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Squadra multisciplinare

Pancreas Unit e Squadre Multidisciplinari

La complessità biologica del tumore del pancreas, l’alta specializzazione necessaria alle diverse figure mediche coinvolte richiede un approccio multidisciplinare e integrato nella diagnosi e nella cura di questa malattia. Il modello multidisciplinare trova la sua piena attuazione nelle Pancreas Unit, nuove strutture organizzative al cui interno sono presenti le figure professionali delle varie discipline che, in modo integrato, concorrono alle cure del paziente: oncologia, chirurgia, radiologia, ecoendoscopia, gastroenterologia, genetica, patologia, radioterapia, nutrizione, psiconcologia, medicina palliativa e scienze infermieristiche. La recente delibera della Regione Lombardia per la creazione delle Pancreas Unit è un primo importante passo nella giusta direzione. Ci si augura che questa prima iniziativa sia di ispirazione per altre regioni e, soprattutto, e possa diventare un modello a livello nazionale.

Introduzione

Tipicamente, il tumore del pancreas viene diagnosticato in fase avanzata della malattia quando i sintomi, spesso non specifici, iniziano a manifestarsi in modo evidente e riconoscibile. 

Le ragioni di questa situazione sono:

  1. la scarsità di strumenti di screening efficaci, 
  2. il ritardo nel processo di diagnosi: spesso dal momento della insorgenza dei primi sintomi sino alla diagnosi definitiva intercorre un tempo eccessivo dovuto ad un processo che rimbalza il paziente, spesso con notevoli tempi morti, tra diverse specialità mediche, funzionanti a compartimenti poco comunicanti tra di loro. 

Infine, sebbene al momento della diagnosi solo il 15-20% dei pazienti sia operabile, la quasi totalità dei pazienti è indirizzata per la prima visita in chirurgia e non in oncologia, con il risultato, in molti casi, di allungare il tempo intercorrente dai primi sintomi alla diagnosi per poi partire con il trattamento.

Purtroppo con le conoscenze attuali non possiamo intervenire in maniera compiuta sul punto 1). Al contrario sul punto due molto può essere fatto. Cosa? La situazione attuale potrebbe essere migliorata attraverso l’introduzione di squadre multidisciplinari di medici, in cui sono coinvolte diverse discipline: oncologia, chirurgia, radiologia, ecoendoscopia, gastroenterologia, patologia, radioterapia, nutrizione, psiconcologia, medicina palliativa e scienze infermieristiche. In questo contesto, le Pancreas Unit sono il riferimento organizzativo in cui operano le squadre multidisciplinari, con l’obiettivo di migliorare la qualità della diagnosi, del percorso di cura e della rilevazione dei dati e dei risultati dell’andamento delle cure, in definitiva la qualità della vita e la sopravvivenza dei pazienti.

Le squadre multidisciplinari

Secondo la definizione della Commissione Europea, le squadre multidisciplinariMultidisciplinary Tumor Board, abbreviato in TB, sono costituite da un gruppo di medici, specializzati su uno specifico tipo di tumore, il cui obbiettivo è l’utilizzo delle migliori pratiche mediche basate su evidenze scientifiche e il coordinamento delle cure in ogni fase del trattamento durante il quale il paziente è incoraggiato a essere parte attiva nel processo decisionale. Negli ultimi anni stiamo lentamente assistendo a un’evoluzione delle cure dei tumori che vede il passaggio da un approccio centrato sulla esperienza del singolo medico – dove chi fornisce le cure lavora fondamentalmente da solo e occasionalmente chiede un parere a un collega – a un approccio multidisciplinare in cui la specifica malattia è il punto di partenza e di integrazione delle varie discipline per fornire le migliori cure al paziente. Purtroppo, anche nella comunità dei pazienti e dei loro familiari persiste la cultura della ricerca del guru, del luminare o dell’angelo, non avendo chiaro che la complessità di alcune patologie va ben oltre le capacità del singolo medico e, realisticamente, sarebbe meglio affidarsi alla valutazione di una squadra di medici qualificati piuttosto che al singolo guru. 

In diversi paesi le squadre multidisciplinari sono considerate il riferimento, il gold standard, per la cura del cancro. Infatti le linee guida per il trattamento di alcuni tipi di tumori prevedono le valutazioni congiunte per definire il percorso di diagnosi e cura di un paziente oncologico, vedi linee guida AIOM per il tumore al seno o quelle inglesi del NICE, National Institute for Care Excellence, o quelle americane del NCNN, National Comprehensive Cancer Network.

In Italia nel caso del tumore del pancreas non esistono ancora delle vere e proprie indicazioni sulla necessità, modalità di gestione e composizione delle squadre multidisciplinari; tuttavia nei centri in cui questo è stato attivato in maniera autonoma, lo spettro delle figure coinvolte è quello già descritto sopra. La rappresentazione grafica sottostante visualizza la numerosità delle figure professionali coinvolte. Bisogna essere anche consapevoli che diversi centri utilizzano il messaggio sulla multidisciplinarietà in mera ottica marketing per attrarre pazienti.

Le squadre multidisciplinari sono particolarmente efficaci nelle fasi di diagnosi e rivalutazioni ove vi sia un’organizzazione del lavoro che consenta di programmare in pochissimi giorni le indagini da effettuare: esami del sangue, TC o MRI, ecoendoscopia con prelievo bioptico, analisi istologica del tessuto prelevato e riunione di valutazione dei risultati emersi dalle varie diagnostiche per arrivare a una diagnosi condivisa in una riunione della squadra multidisciplinare. 

Con tale approccio si risparmia tempo nella definizione accurata di una diagnosi e si parte prima con il percorso di cura. Il tipo di trattamento a cui un paziente può essere candidato, a secondo degli studi presi in considerazione, cambia dal 18% al 40% dei casi analizzati dalla squadra multidisciplinare rispetto a quello ipotizzato dal singolo specialista, con il vantaggio non trascurabile che il paziente non è sballottato da un medico all’altro quasi che non abbia già abbastanza problemi con la propria malattia.  Ad oggi non ci sono studi prospettici che abbiano valutato il miglioramento della sopravvivenza tra un approccio classico e uno guidato da un approccio multidisciplinare. Va anche detto che al di fuori del mondo delle cure mediche, in tutte le situazioni in cui vi sia un’alta complessità di conoscenze e specializzazioni, l’approccio multidisciplinare è il riferimento organizzativo generalizzato. 

In generale le squadre multidisciplinari si riuniscono su base settimanale per discutere e concordare il percorso di cura dei singoli pazienti. Nel caso del tumore del pancreas i casi maggiormente discussi sono quelli dei tumori localmente avanzati e borderline, dove generalmente le indicazioni cliniche a operare o a cominciare la chemioterapia, non sono spesso ben delineate in schemi precisi e il percorso di trattamento comprende spesso competenze in campo oncologico, chirurgico radioterapico e supporto gastroenterologico. 

Le Pancreas Unit

Un aspetto critico va rimarcato ed evidenziato: i team multidisciplinari non sono dei gruppi di professionisti che lavorano in maniera essenzialmente autonoma e che occasionalmente si incontrano per discutere di qualche caso senza alcun impegno a portare avanti il piano di cura condiviso.  In questo senso la creazione di Pancreas Unit su tutto il territorio nazionale aiuterebbe a rimuovere gli ostacoli organizzativi – dove il singolo primario gestisce il proprio team all’interno del singolo reparto lasciando poca autonomia di scelta – che abbassano la qualità del servizio delle cure in termini di velocità, efficacia e qualità della vita dei pazienti. 

A tale proposito, alcuni studi descrivono il ruolo delle gerarchie sociali all’interno delle squadre multidisciplinari. Il fatto che storicamente la chirurgia abbia rappresentato il riferimento delle cure per i tumori solidi, ha elevato il chirurgo ai vertici della scala gerarchica in ambito medico, riconoscendogli un’implicita leadership nella gestione delle riunioni multidisciplinari e nella decisione pro o contro l’intervento, in alcuni casi a dispetto del merito delle indicazioni cliniche. Anche per il tumore del pancreas ci si trascina il retaggio culturale che vede nel chirurgo la figura di riferimento, trascurando l’evidenza che si può intervenire chirurgicamente solo nel 15-20% dei casi di tumore al pancreas e con risultati non lusinghieri dal punto di vista delle recidive, circa il 50% a 6 mesi dell’intervento, http://bit.ly/335aFhP.

Le Pancreas Unit diventano quindi il modello organizzativo all’interno le squadre multidisciplinari collaborano per affrontare meglio i problemi posti da una patologia complessa quale il tumore del pancreas.

Quali sono i vantaggi

Il tumore al pancreas è una malattia complessa, sia dal punto di vista biologico sia dal punto di vista delle cure. Le sofisticate competenze cliniche necessarie per la sua cura sono poco diffuse a causa dell’incidenza bassa rispetto al tumore al polmone o alla prostata. Da queste considerazioni emerge la necessità di creare dei centri di eccellenza, le Pancreas Unit, dove il mix di competenze presenti nei vari professionisti specializzati sulla patologia porterebbe a benefici sostanziali, come la riduzione dei tempi alla diagnosi, la diminuzione della mortalità post-operatoria, la diminuzione del numero delle recidive post-intervento, una maggiore aderenza alle linee guida, una documentata diminuzione della mortalità intraospedaliera, l’indirizzamento dei pazienti verso cure ad hoc piuttosto che ai soli trattamenti palliativi e, non ultimo, il miglioramento del rapporto paziente-medici grazie a una gestione integrata del singolo caso.

Tuttavia, i centri specializzati rappresentano, nel caso del tumore del pancreas, un’eccezione numerica rispetto alla miriade di piccoli ospedali non specializzati presenti sul territorio nazionale. Essendo potenzialmente poche, le Pancreas Unit non riuscirebbero a far fronte a un numero alto di pazienti. È quindi essenziale sviluppare modelli di collaborazione tra centri altamente specializzati come le Pancreas Unit e ospedali sul territorio che per alcune discipline si possono avvalere dei servizi e consulenze delle Pancreas Unit, un modello organizzativo noto come “hub & spoke”, ossia centro e periferia. In questa direzione, l’introduzione massiccia delle tecnologie digitali (ad esempio le riunioni virtuali delle squadre mutltidisciplinari) potrebbe rappresentare la chiave di volta per organizzare la rete tra hub e spoke, tra centro di riferimento e ospedali di prossimità. Questo permetterebbe di abbattere il pendolarismo sanitario dei pazienti e quindi il costo delle cure e dello spostamento. Tra gli altri vantaggi potenziali non dimentichiamo la possibilità di indirizzare i pazienti candidabili per studi clinici dal piccolo al grande centro, e il supporto alla diagnosi per centri periferici che si gioverebbero della esperienza degli specialisti che nei centri di eccellenza valutano molti più casi.

Un’importante nota conclusiva: un’efficace introduzione delle squadre multidisciplinari nelle Pancreas Unit deve essere accompagnata dalla definizione di parametri che aiutino a valutare la qualità dei risultati forniti. Senza dei parametri di valutazione del servizio offerto non si migliorerà la qualità delle cure per i pazienti. Edward Deming ha ben sintetizzato questo concetto: Di Dio ci fidiamo, tutti gli altri devono portare dei dati.

Riferimenti bibliografici

Utility of a Multidisciplinary Tumor Board in the Management of Pancreatic and Upper Gastrointestinal Diseases-an Observational Study, HPB 2017

Independent Cancer Task Force. Achieving world-class cancer outcomes: a strategy for England 2015-2020 UK: independent cancer Task force, 2015. Available: http://bit.ly/1Idwf5W

National Cancer Action Team. The characteristics of an effective multidisciplinary team London: National cancer action team, 2010. Available: http://www.ncin.org.uk/mdt

National Comprehensive Cancer Network, NCCN. Pancreatic cancer (version 1.2017). Available at: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/pancreatic.pdf

Performance of a Multidisciplinary Pancreatic Cancer Conference in Predicting and Managing Resectable Pancreatic Cancer, Pancreas Journal, 2019

The Value of Multidisciplinary Team Meetings for Patients with Gastrointestinal Malignancies: A Systematic Review, Annals of Surgery Oncology, 2017

Utility of a Multidisciplinary Tumor Board in the Management of Pancreatic and Upper Gastrointestinal Diseases: an Observational Study, HPB, 2017

Digital Tumor Board Solutions Have Significant Impact on Case Preparation, Journal Clinical Oncology, 2020

The Future of Multidisciplinary Care in Pancreatic Cancer, Management Of Localized Pancreatic Cancer, Spriner Verlag, 2019, Susan Tsai and Douglas B. Evans 

Tumor Boards: The Influence of Social Hierarchy on Cancer Treatment Decision-making, 2019, Barbara Oureilidis-DeVivo,

Chirurgia pancreatica: non tutti gli ospedali sono uguali

Il dott. Gianpaolo Balzano da quasi vent’anni si occupa di raccogliere e analizzare i dati dei volumi – ossia il numero di interventi effettuati –  e della mortalità della chirurgia pancreatica su tutto il territorio nazionale. Il suo recentissimo lavoro insieme ad altri colleghi, pubblicato sul British Journal of Surgery, evidenzia imperdonabili carenze in oltre metà degli ospedali italiani in cui si eseguono interventi di chirurgia pancreatica. I dati presentati sono rilevati dalle SDO, Schede di Dimissioni Ospedaliere, di provenienza dal Ministero della Salute.

Introduzione

In un recente articolo di Balzano et altri, “Modelling centralization of pancreatic surgery in a nationwide analysis“, https://bit.ly/2CRCUsA, appena pubblicato sul British Journal of Surgery, vengono analizzati gli ultimi dati disponibili dei volumi e della mortalità degli interventi di resezione pancreatica su tutto il territorio nazionale. I dati in questione vanno dal 2014 al 2016 e sono basati sulle Schede di Dimissioni Ospedaliere, SDO, del Ministero della Sanità. Per chirurgia pancreatica si intendono non solo gli interventi di resezione di tumore ma anche, ad esempio, quelli relativi alla asportazione delle cisti.

I dati 

Se analizziamo i dati illustrati nell’articolo in questione, la situazione aggregata a livello nazionale evidenzia risultati decisamente sconfortanti. A fronte della presenza di centri ad alto volume altamente specializzati nella chirurgia pancreatica che insieme a pochi altri centri non specializzati hanno percentuali di mortalità intra-ospedaliera al di sotto del 5%, c’è un numero notevole di ospedali, la maggioranza, che ha una percentuale di mortalità intra-ospedaliera maggiore del 5% con delle punte che superano addirittura il 25%. 

Qual è l’elemento fondamentale per i pazienti che emerge dai dati dei 3 anni presi in considerazione?

Se tutti i pazienti avessero ricevuto lo standard di trattamento offerto dai centri ad alto volume, 396 delle 789 morti, ossia il 50.2%, avrebbero potuto essere evitate 

( … If all patients had received the standard of treatment offered by very high- volume hospitals, 396 of 789 deaths, 50.2%, would have been avoided …) 

396 vite perse in 3 anni fanno circa 132 decessi intraospedalieri all’anno.

Per maggiore chiarezza non stiamo prendendo in considerazione la mortalità a 90 giorni, che sarebbe certamente maggiore, si stanno prendendo in considerazioni solo i decessi in ospedale dopo l’intervento. Quindi in situazione di normalità, senza emergenza ospedaliera in corso, 132 vite all’anno avrebbero potuto essere salvate se chi ha la responsabilità di gestione e organizzazione della sanità avesse fatto il proprio lavoro di analisi dei dati delle Schede di Dimissioni Ospedaliere, SDO, e avesse modificato lo status quo inaccettabile descritto nel grafico sottostante. Qui sono rappresentati i valori mediani delle percentuali di decessi per le tipologie di ospedali raggruppate per volumi di interventi annui. Questo vuol dire che nei centri a basso e bassissimo volume ci sono alcuni ospedali con una mortalità superiore al 20%!

E che dire di quei chirurghi che, in preda a delirio di onnipotenza, si cimentano in interventi ad alta complessità, come quelli di chirurgia di resezione pancreatica con risultanti devastanti per i pazienti e le loro famiglie e i loro affetti. Cosa fanno le fanno le società scientifiche di chirurgia per limitare i danni prodotti da alcuni dei loro associati? 

In questa situazione precaria non sorprende che i pazienti più svantaggiati siano quelli del Centro Sud a dispetto delle dichiarazioni roboanti di alcuni governatori di quell’area del paese sulla qualità dei servizi sanitari forniti nelle loro regioni. Succede così che i pazienti più fortunati e che possono permettersi di spostarsi, generalmente scelgono strutture del Veneto e della Lombardia per gli interventi di resezione pancreatica. In queste due regioni tra il 30-40% degli interventi sono di pazienti fuori regione.

Considerazioni aggiuntive

Infine va osservato che per avere una fotografia più oggettiva della qualità della chirurgia pancreatica avremmo bisogno della mortalità a 90 giorni e nel caso di resezione del tumore del pancreas bisognerebbe avere il numero di recidive a 3 mesi, a 6 mesi e a 1 anno dall’intervento. Quest’ultimo dato farebbe un po’ di chiarezza sulla qualità della decisione di portare il paziente all’intervento, decisione che, tranne pochi casi, è demandata al solo chirurgo e non ad un team multidisciplinare. I dati disponibili da studi in altre nazioni e da centri qualificati ci dicono che il tasso di recidive nel primo anno post intervento arriva quasi al 50%, dato sconfortante per l’impatto sulla qualità della vita, indicatore molto sottovalutato, e della sopravvivenza dei pazienti. 

Come comunità del tumore del pancreas dovremmo mettere più attenzione nella scelta del centro a cui rivolgersi e nella valutazione dei rischi e dei benefici di un potenziale intervento di resezione del tumore del pancreas, patologia che ha una natura sistemica, non localizzata nella sola sede del tumore, per via della presenza precoce di micrometastasi. 

Il migliore viatico per una decisione ragionevole è la presenza nell’ospedale prescelto di un vero team interdisciplinare composto da: chirurgo, oncologo, radiologo, anatomopatologo, gastroenterologo, … . Se poi comanda il chirurgo allora, gattopardescamente, siamo punto e a capo. 

Nell’ottica della gestione multidisciplinare delle cure del tumore del pancreas non si può non apprezzare l’iniziativa della Presidenza della Commissione Sanità della Regione Lombardia che si è fatta carico di sottoporre al Consiglio Regionale una delibera per la creazione delle Pancreas Units in Lombardia. Tale delibera è stata approvata all’unanimità nello scorso mese di Giugno. L’associazione Codice Viola ha contribuito a definire i contenuti della delibera regionale. Per comprendere la rilevanza di questo evento basti pensare che le unità multidisciplinari in campo oncologico ad oggi esistono solo per il tumore del seno. Adesso affinché le Pancreas Units diventino realtà operativa  bisognerà aspettare l’approvazione delle procedure operative di selezione dei centri accreditati.

Nota finale

Nella sezione Aknowledgements dell’articolo di Balzano e altri c’è una menzione per la nostra associazione Codice Viola:

Acknowledgements

The authors thank the patients’ association Codice Viola and F. Di Salvo for their assistance in data analysis.

Ovviamente siamo molto contenti che il nostro lavoro venga riconosciuto pubblicamente perché ciò è la dimostrazione tangibile che le associazioni pazienti possono contribuire attivamente alla produzione e arricchimento della conoscenza scientifica.