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PACT-21, Studio Clinico Randomizzato di Fase II

AIFA ha approvato lo studio randomizzato di Fase II di confronto tra la chemioterapia pre-operatoria, o neoadiuvante, mFOLFIRINOX con la PAXG in pazienti affetti da adenocarcinoma del pancreas resecabile e borderline, ovvero ai limiti della resecabilità. Lo studio è randomizzatoindipendente, finanziato da alcune associazioni pazienti e non da aziende farmaceutiche, e multicentro, con la partecipazione di 22 ospedali distribuiti sul territorio nazionale. Lo studio ha anche il supporto della società scientifica AISP, Associazione Italiana per lo Studio del Pancreas.

Motivazioni e organizzazione dello studio PACT-21

Il contesto attuale

Ad oggi il riferimento per i tumori resecabili è l’intervento chirurgico seguito dalla somministrazione della chemio. Lo schema riferimento per la chemioterapia post-intervento, chemio adiuvante, è l’mFOLFIRINOX, FOLFIRINOX modificato, protocollo che migliora significativamente la sopravvivenza dei pazienti rispetto al trattamento con la sola gemcitabina. 

Se da un lato è vero che il trattamento chemioterapico adiuvante prolunga la sopravvivenza complessiva dei pazienti affetti da tumore al pancreas sottoposti a intervento chirurgico, purtroppo il 65-90% dei pazienti sottoposti a intervento sviluppa una recidiva a 2 anni dall’intervento resettivo.

Va anche tenuto conto che molti dei pazienti sottoposti a intervento non riescono a beneficiare della chemio adiuvante a causa di complicazioni e stato di forma fisica non adeguato.

I risultati di un precedente studio randomizzato multicentrico di Fase II italiano condotto nei pazienti con tumore del pancreas resecabile, il PACT-15, ha riportato un raddoppiamento della sopravvivenza a 5 anni con l’impiego della chemioterapia per 3 mesi prima e 3 mesi dopo l’intervento rispetto alla stessa chemioterapia utilizzata per 6 mesi dopo l’intervento.

Queste sono le premesse per cercare di validare un approccio differente che risparmi interventi non efficaci visto l’attuale tasso di recidive.

Perché lo studio clinico PACT-21

In tale contesto la chemioterapia pre-operatoria, chemio neoadiuvante, può offrire una serie di vantaggi teorici in quanto permette di trattare precocemente eventuali micrometastasi, aumenta negli interventi chirurgici il tasso di resezione R0, mancanza di cellule tumorali sulla trancia di resezione, elimina i linfonodi metastatici, N0, e permette una migliore diffusione del farmaco nei tessuti. 

Ad oggi ci sono scarsissimi dati per definire quale schema di chemioterapia sia più efficace nell’affrontare la malattia e non è chiaro quale sia la durata ottimale della chemio pre-operatoria (4 o 6 mesi), . 

Nel 2018 sono stati pubblicati i risultati di un nuovo protocollo per la cura del tumore del pancreas localmente avanzato e metastatico, lo schema chemioterapico PAXG (cisplatino, Abraxane (nab-paclitaxel), capecitabina e gemcitabina) che ha ottenuto risultati promettenti in uno studio randomizzato di Fase II in cui è stato paragonato al trattamento con gemcitabina + Abraxane (nab-paclitaxel).

Da questi risultati nasce l’idea di confrontare l’efficacia dei protocolli mFOLFIRINOX e PAXG nel contesto dei tumori del pancreas resecabili o borderline nello studio clinico randomizzato di Fase II PACT-21.

Come funziona lo studio PACT-21

Lo schema allegato mostra la randomizzazione-1 prima della chemio neoadiuavante per assegnare i pazienti al braccio PAXG o al braccio mFOLFIRINOX. Dopo 4 mesi di chemioterapia, la ri-stadiazione valuta la risposta della malattia. Per i pazienti che hanno progressione di malattia si valutano altre opzioni chemioterapiche e si evita un intervento che con alta probabilità porterebbe ad una recidiva. Per i pazienti che non progrediscono viene effettuata la randomizzazione-2 assegnandoli a due ulteriori bracci: uno che va all’intervento subito per poi ricevere 2 mesi di chemio dopo la chirurgia; l’altro invece prosegue con due mesi di chemioterapia e, alla fine dei 6 mesi di chemio viene di nuovo sottoposto a stadiazione per decidere se andare all’intervento o meno. 

Alcune importanti considerazioni 

PACT-21 è uno studio randomizzato, il riferimento ottimale a livello scientifico per validare l’efficacia di un protocollo di cura.

PACT-21 è uno studio clinico indipendente, in altre parole non sarà finanziato da aziende farmaceutiche, quindi l’impianto progettuale dello studio è focalizzato sui benefici per i pazienti ed è esente da influenze di ritorno economico del progetto. Per queste ragioni lo studio sarà finanziato dalle associazioni pazienti, tra queste:

  1. Codice Viola
  2. My Everest
  3. Pierluigi Natalucci

ed è ragionevole aspettarsi che la comunità dei pazienti contribuisca economicamente alla realizzazione dello studio.

Inoltre lo studio è sponsorizzato dalla società scientifica AISP, Associazione Italiana per lo Studio del Pancreas.

PACT-21 è uno studio multicentro e coinvolgerà 22 ospedali italiani, alcuni di questi nel centro-sud del paese. Questo è un risultato straordinario perché vede la partecipazione di tutti i maggiori centri insieme ad altri sparsi per l’Italia dando più credibilità e qualità scientifica ai risultati che verranno raggiunti. L’importante coinvolgimento di alcuni ospedali del centro-sud contribuirà a diminuire lo svantaggio in termini di offerta di cura per quelle regioni del nostro paese. 

Di seguito la lista degli ospedali partecipanti a PACT-21 che dopo l’approvazione dell’AIFA dovranno attivare le procedure interne di approvazione dei propri comitati etici. Dopo l’approvazione dei propri comitati etici i singoli ospedali potranno cominciare a coinvolgere i pazienti nello studio.

Lista degli ospedali partecipanti

  1. Ospedale S. Raffaele di Milano, Dr. Michele Reni (Centro Coordinatore)
  2. Papa Giovanni XXIII di Bergamo, Dr Barbara Merelli
  3. Ospedale Sant’Orsola di Bologna, Dr.ssa Maria Cristina Di Marco
  4. Ospedale Careggi, Dr.ssa Elisa Giommoni
  5. Istituto Oncologico Romagnolo-Meldola, Dr. Luca Frassinetti
  6. Ospedale Humanitas, Milano Dr.ssa Lorenza Rimassa
  7. Ospedale Niguarda-Milano, Dr.ssa Katia Bencardino
  8. Istituto Oncologico Veneto-Padova, Dr.ssa Sara Lonardi
  9. Università di Pisa, Dr. Enrico Vasile 
  10. Policlinico Gemelli-Roma, Dr. Giampaolo Tortora
  11. Mauriziano-Torino, Dr. Alessandro Ferrero
  12. Ospedale di Verona, Dr Michele Milella
  13. Ospedale di Vicenza, Dr. Giuseppe Aprile*
  14. Ospedale di Aviano, Dr.ssa Angela Buonadonna*
  15. Istituto Oncologico di Bari, Dr. Nicola Silvestris*
  16. Poliambulanza di Brescia, Dr. Alberto Zaniboni*
  17. Policlinico di Monserrato-Cagliari, Dr. Mario Scartozzi*
  18. Ospedale di Macerata, Dr. Nicola Battelli*
  19. Ospedale di Napoli Federico II, Dr. Roberto Bianco*
  20. Ospedale Civico di Palermo, Dr Livio Blasi*
  21. Ospedale di Treviso, Dr. Marco Massani
  22. Ospedale di Udine, Dr.ssa Nicoletta Pella*

* solo oncologia 

 

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Togliere il freno al sistema immunitario: lo studio COMBAT

L’immunoterapia non ha prodotto risultati nel trattamento del tumore del pancreas a eccezione dei pochi casi di tumore che presentano un particolare profilo genetico, l’instabilità microsatelliti. I recenti risultati della sperimentazione di Fase II COMBAT aprono uno spiraglio di speranza. Ci si augura che la successiva sperimentazione di Fase III fatta su un numero di pazienti significativi apra la strada all’introduzione di terapie immunoterapicheanche per il tumore del pancreas

In un recente studio pubblicato sulla prestigiosa rivista Nature Medicine, https://www.nature.com/articles/s41591-020-0880-x, sono stati presentati i dati dello studio COMBAT. In questa sperimentazione è stata valutata l’attività di una nuova combinazione di diversi  farmaci immunoterapici per il trattamento del tumore del pancreas. In particolare la combinazione utilizzata avrebbe lo scopo di eliminare il freno imposto dal tumore al pancreas sul sistema immunitario. In questo modo verrebbero riattivate le cellule che, in condizioni normali, sono deputate a eliminare le cellule tumorali. COMBAT è uno studio di Fase II; sarà quindi necessario un ulteriore studio di Fase III per avere dati traducibili in una nuova cura, ciò che più sta a cuore alla comunità del tumore al pancreas.

Nello studio sono stati testati:

  • il Pembrolizumab,  farmaco immunoterapico che si è rivelato efficace nei pazienti con tumore al pancreas che presentano un particolare profilo genetico chiamato instabilità dei microsatelliti,
  • il BL-8040 un nuovo farmaco che dovrebbe migliorare la risposta immunitaria generata dal Pembrolizumab contro il tumore.

I farmaci sono stati somministrati a due gruppi di pazienti in concomitanza o meno alla  chemioterapia.   

Una doverosa avvertenza: lo studio, purtroppo, non ha previsto un gruppo di pazienti di controllo a cui venisse somministrato il trattamento di cura standard per il tumore del pancreas. Questo prassi utilizzata normalmente durante uno studio clinico controllato ed è il miglior modo per avere dei risultati che siano il più possibile affidabili e indicativi di una migliore efficacia del farmaco sperimentale rispetto alla trattamento standard .

Ritornando allo studio COMBAT e analizzando i dati ottenuti con la sola combinazione immunoterapica si vede che questa induce un aumento di sopravvivenza di circa 3.3 mesi. Solo in uno dei pazienti trattati dei 37 e coinvolti nello studio si è ottenuto una riduzione delle dimensione della massa tumorale.

I risultati della combinazione immunoterapica con la chemioterapia sembrano essere più promettenti seppur ancora molto preliminari. In particolare in questo caso circa 7 pazienti su 22 hanno sperimentato una diminuzione delle dimensioni della massa tumorale. Visto questo dato incoraggiante, l’azienda produttrice del nuovo farmaco BL-8040 sembra intenzionata a finanziare lo studio di Fase III.

Lo studio COMBAT, seppur preliminare, rappresenta il primo esempio di trattamento immunoterapico attivo nel tumore al pancreas.