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Dalla nostra parte

Parte in questi giorni il PACT-21, una sperimentazione che coinvolge 22 ospedali dell’intero paese. La sua diffusione in diversi ospedali permetterà a molti pazienti di partecipare a uno studio innovativo senza dover attraversare la penisola, ottenendo così cure all’avanguardia

Il PACT-21 cerca di trovare quali siano le scelte curative più efficaci per un approccio neoadiuvante, cioè di trattamento prima dell’intervento (chemioterapia), per i pazienti con tumore resecabile o ai limiti della resecabilità; fondamentalmente pazienti con tumore allo Stadio I, Stadio II e Stadio III.

Si tratta di una sperimentazione indipendente – e quindi non finanziata dalle case farmaceutiche, la sua realizzazione dipende strettamente dalla capacità delle associazioni di pazienti di raccogliere fondi sufficienti per finanziarla. Perché è facile criticare le case  farmaceutiche, ma poi qualcuno i soldi ce li deve pur mettere. E noi tutti, una goccia per volta, possiamo fare la differenza.

Noi pazienti – Alessandra, Maurizio, Francesca, Emilio, Ester, Chiara, Patrizia, Paolo e tanti altri – ci siamo riuniti e abbiamo deciso che era giunta l’ora di metterci la faccia in prima persona, e impegnarci a diffondere e spiegare il più possibile di cosa si tratta e perché ci serve la collaborazione di tutti. Stavolta non c’è lo Stato, le case farmaceutiche o gli “altri” in genere. Alla base del lavoro del prossimo triennio ci siamo noi pazienti, i nostri familiari, i nostri amici. E tutti coloro che ci circondano. Quindi tutti voi. Dei frutti della sperimentazione potremo usufruire in tanti, perché ogni sperimentazione fatta bene accresce la conoscenza per tutti i pazienti e per tutto l’ecosistema: medici, ospedali, istiuzioni. Come potrete vedere nei prossimi giorni, siamo persone di età le più diverse, da poco più di 30 anni, magari sposati da poco, con figli piccoli, con un lavoro avviato da poco, ai 70, in pensione felici di avere tempo da dedicare alle nostre passioni. 

Perché il tumore al pancreas, è così: colpisce giovani e anziani, donne e uomini, sportivi e pigri, alti e bassi, ricchi e poveri. Colpisce silenziosamente, spesso senza farsi notare finché non è in fase avanzata. Noi abbiamo tutti la fortuna di esserci ammalati in tempi recenti, ma fino a dieci anni fa c’era fondamentalmente un unico farmaco per la chemioterapia. Nonostante la scarsità degli investimenti privati e pubblici nella ricerca sul tumore al pancreas, sono stati fatti comunque notevoli passi avanti. Non basta certo, ma sappiamo che le sperimentazioni possono fare veramente la differenza. Ogni sperimentazione fatta bene apporta nuove informazioni e nuove possibilità di cura

Migliorare le opzioni terapeutiche per chi ha un tumore così aggressivo è questione urgente: urgente ed essenziale per noi che già ci siamo dentro, ma anche per quei tanti – e saranno sempre di più – che si ammaleranno di adenocarcinoma pancreatico nei prossimi anni. Vorremmo tutti insieme contribuire a rendere più positiva la loro cura, e ad allungare quelle statistiche sulla nostra sopravvivenza che tanto ci danno ansia. Ci servono molte persone al nostro fianco. Abbiamo bisogno del tuo aiuto. Unisciti anche tu! 

Trovi qui informazioni più specifiche sul PACT-21, insieme all’elenco degli 22 ospedali coinvolti, delle città e dei rispettivi referenti.

A cura dei Pazienti

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PACT-21 copertina

PACT-21, Studio Clinico Randomizzato di Fase II

AIFA ha approvato lo studio randomizzato di Fase II di confronto tra la chemioterapia pre-operatoria, o neoadiuvante, mFOLFIRINOX con la PAXG in pazienti affetti da adenocarcinoma del pancreas resecabile e borderline, ovvero ai limiti della resecabilità. Lo studio è randomizzatoindipendente, finanziato da alcune associazioni pazienti e non da aziende farmaceutiche, e multicentro, con la partecipazione di 22 ospedali distribuiti sul territorio nazionale. Lo studio ha anche il supporto della società scientifica AISP, Associazione Italiana per lo Studio del Pancreas.

Motivazioni e organizzazione dello studio PACT-21

Il contesto attuale

Ad oggi il riferimento per i tumori resecabili è l’intervento chirurgico seguito dalla somministrazione della chemio. Lo schema riferimento per la chemioterapia post-intervento, chemio adiuvante, è l’mFOLFIRINOX, FOLFIRINOX modificato, protocollo che migliora significativamente la sopravvivenza dei pazienti rispetto al trattamento con la sola gemcitabina. 

Se da un lato è vero che il trattamento chemioterapico adiuvante prolunga la sopravvivenza complessiva dei pazienti affetti da tumore al pancreas sottoposti a intervento chirurgico, purtroppo il 65-90% dei pazienti sottoposti a intervento sviluppa una recidiva a 2 anni dall’intervento resettivo.

Va anche tenuto conto che molti dei pazienti sottoposti a intervento non riescono a beneficiare della chemio adiuvante a causa di complicazioni e stato di forma fisica non adeguato.

I risultati di un precedente studio randomizzato multicentrico di Fase II italiano condotto nei pazienti con tumore del pancreas resecabile, il PACT-15, ha riportato un raddoppiamento della sopravvivenza a 5 anni con l’impiego della chemioterapia per 3 mesi prima e 3 mesi dopo l’intervento rispetto alla stessa chemioterapia utilizzata per 6 mesi dopo l’intervento.

Queste sono le premesse per cercare di validare un approccio differente che risparmi interventi non efficaci visto l’attuale tasso di recidive.

Perché lo studio clinico PACT-21

In tale contesto la chemioterapia pre-operatoria, chemio neoadiuvante, può offrire una serie di vantaggi teorici in quanto permette di trattare precocemente eventuali micrometastasi, aumenta negli interventi chirurgici il tasso di resezione R0, mancanza di cellule tumorali sulla trancia di resezione, elimina i linfonodi metastatici, N0, e permette una migliore diffusione del farmaco nei tessuti. 

Ad oggi ci sono scarsissimi dati per definire quale schema di chemioterapia sia più efficace nell’affrontare la malattia e non è chiaro quale sia la durata ottimale della chemio pre-operatoria (4 o 6 mesi), . 

Nel 2018 sono stati pubblicati i risultati di un nuovo protocollo per la cura del tumore del pancreas localmente avanzato e metastatico, lo schema chemioterapico PAXG (cisplatino, Abraxane (nab-paclitaxel), capecitabina e gemcitabina) che ha ottenuto risultati promettenti in uno studio randomizzato di Fase II in cui è stato paragonato al trattamento con gemcitabina + Abraxane (nab-paclitaxel).

Da questi risultati nasce l’idea di confrontare l’efficacia dei protocolli mFOLFIRINOX e PAXG nel contesto dei tumori del pancreas resecabili o borderline nello studio clinico randomizzato di Fase II PACT-21.

Come funziona lo studio PACT-21

Lo schema allegato mostra la randomizzazione-1 prima della chemio neoadiuavante per assegnare i pazienti al braccio PAXG o al braccio mFOLFIRINOX. Dopo 4 mesi di chemioterapia, la ri-stadiazione valuta la risposta della malattia. Per i pazienti che hanno progressione di malattia si valutano altre opzioni chemioterapiche e si evita un intervento che con alta probabilità porterebbe ad una recidiva. Per i pazienti che non progrediscono viene effettuata la randomizzazione-2 assegnandoli a due ulteriori bracci: uno che va all’intervento subito per poi ricevere 2 mesi di chemio dopo la chirurgia; l’altro invece prosegue con due mesi di chemioterapia e, alla fine dei 6 mesi di chemio viene di nuovo sottoposto a stadiazione per decidere se andare all’intervento o meno. 

Alcune importanti considerazioni 

PACT-21 è uno studio randomizzato, il riferimento ottimale a livello scientifico per validare l’efficacia di un protocollo di cura.

PACT-21 è uno studio clinico indipendente, in altre parole non sarà finanziato da aziende farmaceutiche, quindi l’impianto progettuale dello studio è focalizzato sui benefici per i pazienti ed è esente da influenze di ritorno economico del progetto. Per queste ragioni lo studio sarà finanziato dalle associazioni pazienti, tra queste:

  1. Codice Viola
  2. My Everest
  3. Pierluigi Natalucci

ed è ragionevole aspettarsi che la comunità dei pazienti contribuisca economicamente alla realizzazione dello studio.

Inoltre lo studio è sponsorizzato dalla società scientifica AISP, Associazione Italiana per lo Studio del Pancreas.

PACT-21 è uno studio multicentro e coinvolgerà 22 ospedali italiani, alcuni di questi nel centro-sud del paese. Questo è un risultato straordinario perché vede la partecipazione di tutti i maggiori centri insieme ad altri sparsi per l’Italia dando più credibilità e qualità scientifica ai risultati che verranno raggiunti. L’importante coinvolgimento di alcuni ospedali del centro-sud contribuirà a diminuire lo svantaggio in termini di offerta di cura per quelle regioni del nostro paese. 

Di seguito la lista degli ospedali partecipanti a PACT-21 che dopo l’approvazione dell’AIFA dovranno attivare le procedure interne di approvazione dei propri comitati etici. Dopo l’approvazione dei propri comitati etici i singoli ospedali potranno cominciare a coinvolgere i pazienti nello studio.

Lista degli ospedali partecipanti

  1. Ospedale S. Raffaele di Milano, Dr. Michele Reni (Centro Coordinatore)
  2. Papa Giovanni XXIII di Bergamo, Dr Barbara Merelli
  3. Ospedale Sant’Orsola di Bologna, Dr.ssa Maria Cristina Di Marco
  4. Ospedale Careggi, Dr.ssa Elisa Giommoni
  5. Istituto Oncologico Romagnolo-Meldola, Dr. Luca Frassinetti
  6. Ospedale Humanitas, Milano Dr.ssa Lorenza Rimassa
  7. Ospedale Niguarda-Milano, Dr.ssa Katia Bencardino
  8. Istituto Oncologico Veneto-Padova, Dr.ssa Sara Lonardi
  9. Università di Pisa, Dr. Enrico Vasile 
  10. Policlinico Gemelli-Roma, Dr. Giampaolo Tortora
  11. Mauriziano-Torino, Dr. Alessandro Ferrero
  12. Ospedale di Verona, Dr Michele Milella
  13. Ospedale di Vicenza, Dr. Giuseppe Aprile*
  14. Ospedale di Aviano, Dr.ssa Angela Buonadonna*
  15. Istituto Oncologico di Bari, Dr. Nicola Silvestris*
  16. Poliambulanza di Brescia, Dr. Alberto Zaniboni*
  17. Policlinico di Monserrato-Cagliari, Dr. Mario Scartozzi*
  18. Ospedale di Macerata, Dr. Nicola Battelli*
  19. Ospedale di Napoli Federico II, Dr. Roberto Bianco*
  20. Ospedale Civico di Palermo, Dr Livio Blasi*
  21. Ospedale di Treviso, Dr. Marco Massani
  22. Ospedale di Udine, Dr.ssa Nicoletta Pella*

* solo oncologia 

 

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Riccardo Caccialanza, medico nutrizionista

Nutrizione e tumore del pancreas – Parte 2

Il 22 Ottobre Codice Viola ha organizzato un webinar sul tema, Nutrizione e Tumore del Pancreas, con l’obiettivo di fornire un quadro di riferimento scientifico sui temi nutrizionali nell’ambito delle cure del tumore del pancreas. I relatori sono stati:

  • Riccardo Caccialanza, Medico nutrizionista
  • Gabriele Capurso, Gastroenterologo
  • Michele Milella, Oncologo,
  • Alessandro Zerbi, Chirurgo

In questo secondo articolo includiamo il video della presentazione del dott. Riccardo Caccialanza, medico nutrizionista del S. Matteo di Pavia , e le sue risposte alle domande ricevute durante il webinar.

Presentazione di Riccardo Caccialanza, medico nutrizionista del S. Matteo di Pavia

Risposte alle domande

1. È vero che la dieta acida provoca il cancro e quella alcalina protegge?

Non esiste alcuna evidenza in merito; quella della dieta cosiddetta “alcalina” rappresenta un falso mito privo di alcuna validità scientifica. Fortunatamente, il nostro organismo ha meccanismi di regolazione del Ph, ossia il livello d’acidità nel sangue e nei tessuti, che non consentono variazioni secondarie alla sola assunzione di alimenti. 

2. Come si può tenere sotto controllo il diabete e al tempo stesso guadagnare peso?

E’ fondamentale farsi seguire da personale competente (medico nutrizionista/dietista) per l’impostazione del counseling nutrizionale in abbinamento ad una adeguata terapia ipoglicemizzante (con o senza insulna), da monitorare in accordo con lo specialista diabetologo.

3. Vorrei sapere quanto è “vero” che noi malati oncologici dobbiamo evitare zuccheri, farine raffinate, proteine animali, frutta, spremute d’arancia, pane bianco, latte di mucca per non alimentare le cellule tumorali. E se è corretto evitare solanacee (peperoni, melanzane, pomodori, patate, sostituendole magari con Batate o patate dolci).

Nessun alimento, compresi gli zuccheri, è indicato o controindicato (purché non consumato in quantità eccessive) durante le terapie antitumorali. Tuttavia, può essere indicato limitare, ma non abolire, gli zuccheri semplici. Vediamo meglio il perché.

Tra le affermazioni più comuni di coloro che promettono, senza alcuna prova scientifica, di modificare il decorso di un tumore con una dieta, c’è quella per cui un malato di cancro dovrebbe eliminare completamente gli zuccheri dalla propria alimentazione. Da dove nasce questa convinzione? Come spesso accade, si tratta di un’eccessiva semplificazione di una questione molto articolata che parte dalla definizione stessa di zucchero. Nella nostra cucina si trova soprattutto uno zucchero complesso, il saccarosio o zucchero da tavola, composto da due zuccheri semplici, il glucosio e il fruttosio. La composizione dello zucchero da tavola non varia a seconda del tipo di zucchero presente sugli scaffali del supermercato: non ci sono quindi differenze (nemmeno in termini di calorie) tra lo zucchero bianco e lo zucchero bruno o “integrale”, nel quale sono semplicemente presenti alcune impurità che conferiscono il caratteristico colore brunastro. Nell’alimentazione comune sono presenti altri zuccheri, come il maltosio (composto da due molecole di glucosio unite tra loro) o il lattosio (composto da galattosio e glucosio). I diversi zuccheri si differenziano per potere dolcificante e indice glicemico. L’indice glicemico è la capacità di innalzare la concentrazione di insulina nel sangue quando uno zucchero viene consumato.

L’insulina è l’ormone prodotto dal nostro organismo in risposta all’aumento di zuccheri nel sangue (glicemia) e per questo è considerata un ormone chiave nella relazione tra cibo e cancro, ma regola anche altri aspetti del funzionamento del nostro organismo. Troppa insulina in circolo, per esempio, induce una produzione eccessiva di testosterone, l’ormone sessuale maschile, nella donna. Inoltre l’insulina favorisce la produzione di un fattore di crescita chiamato IGF-1 che è un “fertilizzante” per le cellule in generale e in particolare per quelle cancerose. Alcuni tumori, come per esempio quello del seno, sono particolarmente sensibili all’azione combinata degli ormoni sessuali e dei fattori di crescita e risultano quindi, in alcuni studi, più strettamente legati al consumo di zuccheri.

Tutti gli zuccheri complessi vengono scissi, durante la digestione, nei relativi zuccheri semplici (glucosio, fruttosio, galattosio eccetera). Le cellule dell’organismo, siano esse sane o cancerose, utilizzano come fonte energetica il glucosio. Alcune ricerche hanno però dimostrato che mentre le cellule sane “bruciano” il glucosio per produrre energia all’interno di organelli cellulari chiamati mitocondri e con un processo noto col nome di ciclo di Krebs, le cellule cancerose utilizzano il glucosio in modo diverso, attraverso un processo chiamato glicolisi che avviene al di fuori dei mitocondri. In che modo queste due modalità di utilizzo della stessa fonte energetica possono influenzare la malattia (sempre che vi sia una influenza diretta) è ancora ignoto ed è argomento di ricerca. Chiunque suggerisca di eliminare gli zuccheri dalla dieta del malato di cancro per via di queste conoscenze parziali lo fa senza che vi siano dimostrazioni di una effettiva utilità.

Un altro elemento fuorviante spesso presente nei consigli nutrizionali in rete riguarda la fonte degli zuccheri: il corpo umano non distingue tra il saccarosio proveniente da una fetta di torta e quello contenuto in una carota. Così come non distingue tra il fruttosio ottenuto dalla demolizione del saccarosio e quello contenuto nella frutta: dal punto di vista chimico si tratta della stessa molecola. Ridurre il consumo di dolci o caramelle fa certamente bene in generale ed è un buon modo per combattere l’obesità, ma non serve se poi si consumano grandi quantità di frutta, contenenti altrettanti zuccheri, o si dolcifica il caffè con il fruttosio. Non solo: se anche riuscissimo a evitare qualsiasi tipo di zucchero o di carboidrato nella dieta, ci penserebbe il nostro corpo a smontare grassi e proteine e a trasformarli in glucosio, poiché questa è l’unica molecola che le nostre cellule sanno trasformare in energia.

In conclusione, è plausibile che una dieta sbilanciata per eccessivi consumi di zuccheri possa favorire la malattia attraverso il mantenimento di un ambiente infiammato attorno al tumore. Per molti tipi di cancro mancano però dati epidemiologici e soprattutto clinici a sostegno di questa ipotesi, basata soprattutto sulle conoscenze di biologia cellulare e sugli studi negli animali.

È certo però che una dieta a ridotto contenuto di zuccheri aiuta a tenere a bada alcuni fattori di rischio indiretto sia per lo sviluppo del cancro sia per la sua progressione e metastatizzazione, come l’innalzamento repentino della glicemia legato al consumo di cibi ad alto indice glicemico e l’obesità.

In pratica, quindi, un consumo moderato di zuccheri è non solo accettabile, ma necessario per il buon funzionamento dell’organismo, mentre vanno aboliti gli eccessi (da qualsiasi fonte, anche vegetale), e questo per prevenire non solo il cancro, ma più in generale tutte le malattie croniche come il diabete e i disturbi cardiovascolari.

In merito alle solanacee, non ci sono evidenze che ne sconsiglino l’assunzione, nel contesto sempre di un’alimentazione equilibrata e bilanciata.

4. Il miso con alga Wakame, il succo di barbabietola, l’infuso di foglie di ulivo, e la tisana alle ortiche  fanno bene?

Non ci sono evidenze scientifiche affidabili nel merito. Il mio consiglio è, se sono alimenti graditi, di assumerli sempre in quantità “sensate” e nel contesto di un’alimentazione il più possibile varia, equilibrata e bilanciata.

5. La mia mamma è scesa a 34 kg, abbiamo chiesto ai medici la nutrizione artificiale perché lei si alimenta, ma poco perché ha nausea e non riesce di più. I medici hanno detto che non serve a nulla e non serve ad aumentare peso, che serve un nutrizionista, ma il nutrizionista le ha detto di prendere gli integratori da bere ma se beve quelli non mangia perché si sente piena e con nausea. Che fare in casi come il suo?

Potrebbe essere utile un secondo parere in un centro con una struttura di nutrizione clinica, anche se, prima di questo e di poter valutare l’indicazione all’avvio della nutrizione artificiale, bisognerebbe accuratamente considerare le condizioni cliniche complessive e discutere in modo approfondito di questi aspetti con i medici che hanno già in cura la paziente.

6. Per quanto riguarda la prevenzione primaria, il consumo di frutta e verdura viene generalmente indicato come un fattore di riduzione del rischio di ammalarsi di cancro. Come la mettiamo, però, con l’utilizzo dei pesticidi o con la frutta e la verdura coltivate in zone contaminate di cui l’Italia è piena, considerando anche le recenti acquisizioni della tossicologia secondo cui non è la dose che fa il veleno?

Questo è un problema molto complesso e reale, cui è difficile dare una risposta.

Le indicazioni al consumo di frutta e verdura fresca di stagione restano valide, ma è ovvio che sia necessario cercare di garantirsi il consumo di alimenti a filiera più corta possibile, con la certificazione di provenienza dei prodotti. 

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Gabriele Capurso, gastroenterologo

Video webinar: Nutrizione e tumore del pancreas – Parte 1

Il 22 Ottobre Codice Viola ha organizzato un webinar sul tema, Nutrizione e Tumore del Pancreas, con l’obiettivo di fornire un quadro di riferimento scientifico sui temi nutrizionali nell’ambito delle cure del tumore del pancreas. I relatori sono stati:

  • Riccardo Caccialanza, Medico nutrizionista
  • Gabriele Capurso, Gastroenterologo
  • Michele Milella, Oncologo,
  • Alessandro Zerbi, Chirurgo

Dall’elenco dei relatori si può notare la scelta di non confinare l’argomento nell’ambito della sola nutrizione; siamo convinti che la nutrizione sia una parte integrante di tutto il percorso di cura dei pazienti con tumore al pancreas. In questo primo articolo includiamo il video della presentazione del dott. Gabriele Capurso, gastroenterologo del S. Raffaele di Milano, e le sue risposte alle domande ricevute durante il webinar.

Presentazione di Gabriele Capurso, gastroenterologo del S. Raffaele di Milano

Il ruolo del gastroenterologo nel percorso di cura del tumore del pancreas non è immediatamente chiaro ai pazienti che generalmente in prima istanza fanno riferimento al chirurgo e in misura ridotta all’oncologo. Uno degli obiettivi di questa presentazione è quello di mettere in evidenza la rilevanza di questa figura medica in relazione ai temi della nutrizione e nel contesto più generale della diagnosi e cura del tumore del pancreas.

Risposte alle domande pervenute

1. Anche i pazienti inoperabili devono assumere gli enzimi pancreatici? 

Se hanno una insufficienza pancreatica si. Dal punto di vista pratico, se il tumore è nella testa del pancreas possiamo dare per scontato che ci sua una insufficienza anche senza fare esami e quindi iniziare subito la terapia. Se il tumore è nel corpo o nella coda del pancreas ritengo sia indicato dosare l’elastasi fecale e fare trattamento se questa risulta bassa.

2. Se un paziente continua ad avere diarrea deve aumentare il Creon? Se si sino a quanto? 

Le cause della diarrea possono essere molte e vanno verificate con uno specialista gastroenterologo. Qualora si ritenga che sia una “steatorrea” dovuta al malassorbimento dei nutrienti, si, si aumenta in Creon; si può arrivare anche a dosaggi di anche 80.000 unità a pasto (8 compresse da 10.000) quando sussiste questo sospetto.

3. Sono utili gli integratori e, se si, di che tipo? 

E’ davvero un termine generico, e va definito utile a cosa. Ci sono “integratori nutrizionali” che hanno lo scopo di aumentare la quota di calorie/proteine ingerite quando la dieta non ne contiene a sufficienza. Altri “integratori” specifici possono servire per specifiche carenze di vitamine o oligoelementi. Altri ancora possono servire per allievare sintomi digestivi.

Anche qui, una visita col nutrizionista e/o col gastroenterologo possono aiutare.

4. Come si può contrastare la diarrea e ingrassare? 

La diarrea dipende da cause che vanno cercate attivamente e risolte. Quando la diarrea è legata al malassorbimento da insufficienza pancreatica la terapia con enzimi la risolve ed il peso va a salire. Non è possibile generalizzare però se le cause sono altre.

5. Quali probiotici usare se si ha sempre diarrea? 

Dipende dalla causa della diarrea e non è possibile dare una risposta esauriente. Come i farmaci, i probiotici sono diversi tra loro (per “taxa”, ceppo, quantità, resistenza ad acido o bile etc etc) e mentre per alcuni esiste letteratura scientifica per altri non è cosi’. Credo vada stabilito se e come utilizzarli consultando uno specialista gastroenterologo.

6. In caso di diarrea bisogna spezzare la fibra e frullare tutto? Per sfiammare l’intestino è meglio il riso bollito o la crema di riso evitando di usare il riso bianco per non fare alzare la glicemia? 

Va capita la causa della diarrea. Le fibre possono essere perfino utili in alcune situazioni perché formano lo “scheletro” delle feci, ma non posso rispondere in modo cosi’ generico.

Nessun cibo “sfiamma” l’intestino e un infiammazione intestinale eventuale va diagnosticata e trattata in modo appropriato.

7. Meteorismo e flatulenza sono conseguenza del malassorbimento di alcuni alimenti? 

Si, è possibile. Nutrienti non assorbiti restano nel lume dell’intestino e qui vengono fermentati dalla flora batterica con un processo che produce gas (idrogeno e metano soprattutto).

8. Legumi e fibre favoriscono l’evacuazione? 

Si, tendenzialmente lo fanno perché la loro porzione non assorbibile (le fibre non sono per nulla assorbibili) aumenta la massa fecale.

9. L’analisi visiva delle feci ci aiuta a capire se stiamo assumendo la quantità di creon giusta? 

No. Non mi baserei su questo, o almeno non solo.

10. A me non sono stati prescritte gli enzimi pancreatici, pur avendo subito  una pacreatectomia distale della coda del pancreas secondaria ad un tumore neuroendocrino. Anche i pazienti affetti da NET devono assumerli? 

Farei un dosaggio della elastasi fecale perché avendo avuto una resezione distale potrebbe avere mantenuto una buona funzione. Il punto non è tanto per quale tumore si viene operati ma quanto pancreas viene rimosso e in che sede.

11. I suoi consigli valgono anche per tumori neuroendocrini con primario partito dal pancreas?  

Si, vedi sopra. Per quanto siano meno aggressivi, un NET che si localizza sulla testa pancreatica può occludere il dotto di Wirsung e un intervento per NET che asporta la testa è il medesimo che per un adenocarcinoma e quindi con le stesse consequenze.

12. Dopo l’intervento mia madre ha avuto una gastroparesi che non è stata subito riconosciuta. Ora con l’inizio della chemio, a tre mesi dall’operazione continua a perdere peso. Che fare in casi come il suo?

Come potrà capire non è facile dare una risposta senza valutare paziente e documentazione e soprattutto sarebbe poco serio. Va capito se e come la gastroparesi sia stata dimostrata, cosa si è provato a fare per trattarla e perché perde peso. Le consiglio una valutazione specialistica con un gastroenterologo che si occupa di malattie del pancreas.

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Nel prossimo articolo verrà pubblicato l’intervento di Riccardo Caccialanza, medico nutrizionista del S. Matteo, insieme allerisposte alle domande che gli sono state poste.

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Squadra multisciplinare

Pancreas Unit e Squadre Multidisciplinari

La complessità biologica del tumore del pancreas, l’alta specializzazione necessaria alle diverse figure mediche coinvolte richiede un approccio multidisciplinare e integrato nella diagnosi e nella cura di questa malattia. Il modello multidisciplinare trova la sua piena attuazione nelle Pancreas Unit, nuove strutture organizzative al cui interno sono presenti le figure professionali delle varie discipline che, in modo integrato, concorrono alle cure del paziente: oncologia, chirurgia, radiologia, ecoendoscopia, gastroenterologia, genetica, patologia, radioterapia, nutrizione, psiconcologia, medicina palliativa e scienze infermieristiche. La recente delibera della Regione Lombardia per la creazione delle Pancreas Unit è un primo importante passo nella giusta direzione. Ci si augura che questa prima iniziativa sia di ispirazione per altre regioni e, soprattutto, e possa diventare un modello a livello nazionale.

Introduzione

Tipicamente, il tumore del pancreas viene diagnosticato in fase avanzata della malattia quando i sintomi, spesso non specifici, iniziano a manifestarsi in modo evidente e riconoscibile. 

Le ragioni di questa situazione sono:

  1. la scarsità di strumenti di screening efficaci, 
  2. il ritardo nel processo di diagnosi: spesso dal momento della insorgenza dei primi sintomi sino alla diagnosi definitiva intercorre un tempo eccessivo dovuto ad un processo che rimbalza il paziente, spesso con notevoli tempi morti, tra diverse specialità mediche, funzionanti a compartimenti poco comunicanti tra di loro. 

Infine, sebbene al momento della diagnosi solo il 15-20% dei pazienti sia operabile, la quasi totalità dei pazienti è indirizzata per la prima visita in chirurgia e non in oncologia, con il risultato, in molti casi, di allungare il tempo intercorrente dai primi sintomi alla diagnosi per poi partire con il trattamento.

Purtroppo con le conoscenze attuali non possiamo intervenire in maniera compiuta sul punto 1). Al contrario sul punto due molto può essere fatto. Cosa? La situazione attuale potrebbe essere migliorata attraverso l’introduzione di squadre multidisciplinari di medici, in cui sono coinvolte diverse discipline: oncologia, chirurgia, radiologia, ecoendoscopia, gastroenterologia, patologia, radioterapia, nutrizione, psiconcologia, medicina palliativa e scienze infermieristiche. In questo contesto, le Pancreas Unit sono il riferimento organizzativo in cui operano le squadre multidisciplinari, con l’obiettivo di migliorare la qualità della diagnosi, del percorso di cura e della rilevazione dei dati e dei risultati dell’andamento delle cure, in definitiva la qualità della vita e la sopravvivenza dei pazienti.

Le squadre multidisciplinari

Secondo la definizione della Commissione Europea, le squadre multidisciplinariMultidisciplinary Tumor Board, abbreviato in TB, sono costituite da un gruppo di medici, specializzati su uno specifico tipo di tumore, il cui obbiettivo è l’utilizzo delle migliori pratiche mediche basate su evidenze scientifiche e il coordinamento delle cure in ogni fase del trattamento durante il quale il paziente è incoraggiato a essere parte attiva nel processo decisionale. Negli ultimi anni stiamo lentamente assistendo a un’evoluzione delle cure dei tumori che vede il passaggio da un approccio centrato sulla esperienza del singolo medico – dove chi fornisce le cure lavora fondamentalmente da solo e occasionalmente chiede un parere a un collega – a un approccio multidisciplinare in cui la specifica malattia è il punto di partenza e di integrazione delle varie discipline per fornire le migliori cure al paziente. Purtroppo, anche nella comunità dei pazienti e dei loro familiari persiste la cultura della ricerca del guru, del luminare o dell’angelo, non avendo chiaro che la complessità di alcune patologie va ben oltre le capacità del singolo medico e, realisticamente, sarebbe meglio affidarsi alla valutazione di una squadra di medici qualificati piuttosto che al singolo guru. 

In diversi paesi le squadre multidisciplinari sono considerate il riferimento, il gold standard, per la cura del cancro. Infatti le linee guida per il trattamento di alcuni tipi di tumori prevedono le valutazioni congiunte per definire il percorso di diagnosi e cura di un paziente oncologico, vedi linee guida AIOM per il tumore al seno o quelle inglesi del NICE, National Institute for Care Excellence, o quelle americane del NCNN, National Comprehensive Cancer Network.

In Italia nel caso del tumore del pancreas non esistono ancora delle vere e proprie indicazioni sulla necessità, modalità di gestione e composizione delle squadre multidisciplinari; tuttavia nei centri in cui questo è stato attivato in maniera autonoma, lo spettro delle figure coinvolte è quello già descritto sopra. La rappresentazione grafica sottostante visualizza la numerosità delle figure professionali coinvolte. Bisogna essere anche consapevoli che diversi centri utilizzano il messaggio sulla multidisciplinarietà in mera ottica marketing per attrarre pazienti.

Le squadre multidisciplinari sono particolarmente efficaci nelle fasi di diagnosi e rivalutazioni ove vi sia un’organizzazione del lavoro che consenta di programmare in pochissimi giorni le indagini da effettuare: esami del sangue, TC o MRI, ecoendoscopia con prelievo bioptico, analisi istologica del tessuto prelevato e riunione di valutazione dei risultati emersi dalle varie diagnostiche per arrivare a una diagnosi condivisa in una riunione della squadra multidisciplinare. 

Con tale approccio si risparmia tempo nella definizione accurata di una diagnosi e si parte prima con il percorso di cura. Il tipo di trattamento a cui un paziente può essere candidato, a secondo degli studi presi in considerazione, cambia dal 18% al 40% dei casi analizzati dalla squadra multidisciplinare rispetto a quello ipotizzato dal singolo specialista, con il vantaggio non trascurabile che il paziente non è sballottato da un medico all’altro quasi che non abbia già abbastanza problemi con la propria malattia.  Ad oggi non ci sono studi prospettici che abbiano valutato il miglioramento della sopravvivenza tra un approccio classico e uno guidato da un approccio multidisciplinare. Va anche detto che al di fuori del mondo delle cure mediche, in tutte le situazioni in cui vi sia un’alta complessità di conoscenze e specializzazioni, l’approccio multidisciplinare è il riferimento organizzativo generalizzato. 

In generale le squadre multidisciplinari si riuniscono su base settimanale per discutere e concordare il percorso di cura dei singoli pazienti. Nel caso del tumore del pancreas i casi maggiormente discussi sono quelli dei tumori localmente avanzati e borderline, dove generalmente le indicazioni cliniche a operare o a cominciare la chemioterapia, non sono spesso ben delineate in schemi precisi e il percorso di trattamento comprende spesso competenze in campo oncologico, chirurgico radioterapico e supporto gastroenterologico. 

Le Pancreas Unit

Un aspetto critico va rimarcato ed evidenziato: i team multidisciplinari non sono dei gruppi di professionisti che lavorano in maniera essenzialmente autonoma e che occasionalmente si incontrano per discutere di qualche caso senza alcun impegno a portare avanti il piano di cura condiviso.  In questo senso la creazione di Pancreas Unit su tutto il territorio nazionale aiuterebbe a rimuovere gli ostacoli organizzativi – dove il singolo primario gestisce il proprio team all’interno del singolo reparto lasciando poca autonomia di scelta – che abbassano la qualità del servizio delle cure in termini di velocità, efficacia e qualità della vita dei pazienti. 

A tale proposito, alcuni studi descrivono il ruolo delle gerarchie sociali all’interno delle squadre multidisciplinari. Il fatto che storicamente la chirurgia abbia rappresentato il riferimento delle cure per i tumori solidi, ha elevato il chirurgo ai vertici della scala gerarchica in ambito medico, riconoscendogli un’implicita leadership nella gestione delle riunioni multidisciplinari e nella decisione pro o contro l’intervento, in alcuni casi a dispetto del merito delle indicazioni cliniche. Anche per il tumore del pancreas ci si trascina il retaggio culturale che vede nel chirurgo la figura di riferimento, trascurando l’evidenza che si può intervenire chirurgicamente solo nel 15-20% dei casi di tumore al pancreas e con risultati non lusinghieri dal punto di vista delle recidive, circa il 50% a 6 mesi dell’intervento, http://bit.ly/335aFhP.

Le Pancreas Unit diventano quindi il modello organizzativo all’interno le squadre multidisciplinari collaborano per affrontare meglio i problemi posti da una patologia complessa quale il tumore del pancreas.

Quali sono i vantaggi

Il tumore al pancreas è una malattia complessa, sia dal punto di vista biologico sia dal punto di vista delle cure. Le sofisticate competenze cliniche necessarie per la sua cura sono poco diffuse a causa dell’incidenza bassa rispetto al tumore al polmone o alla prostata. Da queste considerazioni emerge la necessità di creare dei centri di eccellenza, le Pancreas Unit, dove il mix di competenze presenti nei vari professionisti specializzati sulla patologia porterebbe a benefici sostanziali, come la riduzione dei tempi alla diagnosi, la diminuzione della mortalità post-operatoria, la diminuzione del numero delle recidive post-intervento, una maggiore aderenza alle linee guida, una documentata diminuzione della mortalità intraospedaliera, l’indirizzamento dei pazienti verso cure ad hoc piuttosto che ai soli trattamenti palliativi e, non ultimo, il miglioramento del rapporto paziente-medici grazie a una gestione integrata del singolo caso.

Tuttavia, i centri specializzati rappresentano, nel caso del tumore del pancreas, un’eccezione numerica rispetto alla miriade di piccoli ospedali non specializzati presenti sul territorio nazionale. Essendo potenzialmente poche, le Pancreas Unit non riuscirebbero a far fronte a un numero alto di pazienti. È quindi essenziale sviluppare modelli di collaborazione tra centri altamente specializzati come le Pancreas Unit e ospedali sul territorio che per alcune discipline si possono avvalere dei servizi e consulenze delle Pancreas Unit, un modello organizzativo noto come “hub & spoke”, ossia centro e periferia. In questa direzione, l’introduzione massiccia delle tecnologie digitali (ad esempio le riunioni virtuali delle squadre mutltidisciplinari) potrebbe rappresentare la chiave di volta per organizzare la rete tra hub e spoke, tra centro di riferimento e ospedali di prossimità. Questo permetterebbe di abbattere il pendolarismo sanitario dei pazienti e quindi il costo delle cure e dello spostamento. Tra gli altri vantaggi potenziali non dimentichiamo la possibilità di indirizzare i pazienti candidabili per studi clinici dal piccolo al grande centro, e il supporto alla diagnosi per centri periferici che si gioverebbero della esperienza degli specialisti che nei centri di eccellenza valutano molti più casi.

Un’importante nota conclusiva: un’efficace introduzione delle squadre multidisciplinari nelle Pancreas Unit deve essere accompagnata dalla definizione di parametri che aiutino a valutare la qualità dei risultati forniti. Senza dei parametri di valutazione del servizio offerto non si migliorerà la qualità delle cure per i pazienti. Edward Deming ha ben sintetizzato questo concetto: Di Dio ci fidiamo, tutti gli altri devono portare dei dati.

Riferimenti bibliografici

Utility of a Multidisciplinary Tumor Board in the Management of Pancreatic and Upper Gastrointestinal Diseases-an Observational Study, HPB 2017

Independent Cancer Task Force. Achieving world-class cancer outcomes: a strategy for England 2015-2020 UK: independent cancer Task force, 2015. Available: http://bit.ly/1Idwf5W

National Cancer Action Team. The characteristics of an effective multidisciplinary team London: National cancer action team, 2010. Available: http://www.ncin.org.uk/mdt

National Comprehensive Cancer Network, NCCN. Pancreatic cancer (version 1.2017). Available at: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/pancreatic.pdf

Performance of a Multidisciplinary Pancreatic Cancer Conference in Predicting and Managing Resectable Pancreatic Cancer, Pancreas Journal, 2019

The Value of Multidisciplinary Team Meetings for Patients with Gastrointestinal Malignancies: A Systematic Review, Annals of Surgery Oncology, 2017

Utility of a Multidisciplinary Tumor Board in the Management of Pancreatic and Upper Gastrointestinal Diseases: an Observational Study, HPB, 2017

Digital Tumor Board Solutions Have Significant Impact on Case Preparation, Journal Clinical Oncology, 2020

The Future of Multidisciplinary Care in Pancreatic Cancer, Management Of Localized Pancreatic Cancer, Spriner Verlag, 2019, Susan Tsai and Douglas B. Evans 

Tumor Boards: The Influence of Social Hierarchy on Cancer Treatment Decision-making, 2019, Barbara Oureilidis-DeVivo,

Chirurgia pancreatica: non tutti gli ospedali sono uguali

Il dott. Gianpaolo Balzano da quasi vent’anni si occupa di raccogliere e analizzare i dati dei volumi – ossia il numero di interventi effettuati –  e della mortalità della chirurgia pancreatica su tutto il territorio nazionale. Il suo recentissimo lavoro insieme ad altri colleghi, pubblicato sul British Journal of Surgery, evidenzia imperdonabili carenze in oltre metà degli ospedali italiani in cui si eseguono interventi di chirurgia pancreatica. I dati presentati sono rilevati dalle SDO, Schede di Dimissioni Ospedaliere, di provenienza dal Ministero della Salute.

Introduzione

In un recente articolo di Balzano et altri, “Modelling centralization of pancreatic surgery in a nationwide analysis“, https://bit.ly/2CRCUsA, appena pubblicato sul British Journal of Surgery, vengono analizzati gli ultimi dati disponibili dei volumi e della mortalità degli interventi di resezione pancreatica su tutto il territorio nazionale. I dati in questione vanno dal 2014 al 2016 e sono basati sulle Schede di Dimissioni Ospedaliere, SDO, del Ministero della Sanità. Per chirurgia pancreatica si intendono non solo gli interventi di resezione di tumore ma anche, ad esempio, quelli relativi alla asportazione delle cisti.

I dati 

Se analizziamo i dati illustrati nell’articolo in questione, la situazione aggregata a livello nazionale evidenzia risultati decisamente sconfortanti. A fronte della presenza di centri ad alto volume altamente specializzati nella chirurgia pancreatica che insieme a pochi altri centri non specializzati hanno percentuali di mortalità intra-ospedaliera al di sotto del 5%, c’è un numero notevole di ospedali, la maggioranza, che ha una percentuale di mortalità intra-ospedaliera maggiore del 5% con delle punte che superano addirittura il 25%. 

Qual è l’elemento fondamentale per i pazienti che emerge dai dati dei 3 anni presi in considerazione?

Se tutti i pazienti avessero ricevuto lo standard di trattamento offerto dai centri ad alto volume, 396 delle 789 morti, ossia il 50.2%, avrebbero potuto essere evitate 

( … If all patients had received the standard of treatment offered by very high- volume hospitals, 396 of 789 deaths, 50.2%, would have been avoided …) 

396 vite perse in 3 anni fanno circa 132 decessi intraospedalieri all’anno.

Per maggiore chiarezza non stiamo prendendo in considerazione la mortalità a 90 giorni, che sarebbe certamente maggiore, si stanno prendendo in considerazioni solo i decessi in ospedale dopo l’intervento. Quindi in situazione di normalità, senza emergenza ospedaliera in corso, 132 vite all’anno avrebbero potuto essere salvate se chi ha la responsabilità di gestione e organizzazione della sanità avesse fatto il proprio lavoro di analisi dei dati delle Schede di Dimissioni Ospedaliere, SDO, e avesse modificato lo status quo inaccettabile descritto nel grafico sottostante. Qui sono rappresentati i valori mediani delle percentuali di decessi per le tipologie di ospedali raggruppate per volumi di interventi annui. Questo vuol dire che nei centri a basso e bassissimo volume ci sono alcuni ospedali con una mortalità superiore al 20%!

E che dire di quei chirurghi che, in preda a delirio di onnipotenza, si cimentano in interventi ad alta complessità, come quelli di chirurgia di resezione pancreatica con risultanti devastanti per i pazienti e le loro famiglie e i loro affetti. Cosa fanno le fanno le società scientifiche di chirurgia per limitare i danni prodotti da alcuni dei loro associati? 

In questa situazione precaria non sorprende che i pazienti più svantaggiati siano quelli del Centro Sud a dispetto delle dichiarazioni roboanti di alcuni governatori di quell’area del paese sulla qualità dei servizi sanitari forniti nelle loro regioni. Succede così che i pazienti più fortunati e che possono permettersi di spostarsi, generalmente scelgono strutture del Veneto e della Lombardia per gli interventi di resezione pancreatica. In queste due regioni tra il 30-40% degli interventi sono di pazienti fuori regione.

Considerazioni aggiuntive

Infine va osservato che per avere una fotografia più oggettiva della qualità della chirurgia pancreatica avremmo bisogno della mortalità a 90 giorni e nel caso di resezione del tumore del pancreas bisognerebbe avere il numero di recidive a 3 mesi, a 6 mesi e a 1 anno dall’intervento. Quest’ultimo dato farebbe un po’ di chiarezza sulla qualità della decisione di portare il paziente all’intervento, decisione che, tranne pochi casi, è demandata al solo chirurgo e non ad un team multidisciplinare. I dati disponibili da studi in altre nazioni e da centri qualificati ci dicono che il tasso di recidive nel primo anno post intervento arriva quasi al 50%, dato sconfortante per l’impatto sulla qualità della vita, indicatore molto sottovalutato, e della sopravvivenza dei pazienti. 

Come comunità del tumore del pancreas dovremmo mettere più attenzione nella scelta del centro a cui rivolgersi e nella valutazione dei rischi e dei benefici di un potenziale intervento di resezione del tumore del pancreas, patologia che ha una natura sistemica, non localizzata nella sola sede del tumore, per via della presenza precoce di micrometastasi. 

Il migliore viatico per una decisione ragionevole è la presenza nell’ospedale prescelto di un vero team interdisciplinare composto da: chirurgo, oncologo, radiologo, anatomopatologo, gastroenterologo, … . Se poi comanda il chirurgo allora, gattopardescamente, siamo punto e a capo. 

Nell’ottica della gestione multidisciplinare delle cure del tumore del pancreas non si può non apprezzare l’iniziativa della Presidenza della Commissione Sanità della Regione Lombardia che si è fatta carico di sottoporre al Consiglio Regionale una delibera per la creazione delle Pancreas Units in Lombardia. Tale delibera è stata approvata all’unanimità nello scorso mese di Giugno. L’associazione Codice Viola ha contribuito a definire i contenuti della delibera regionale. Per comprendere la rilevanza di questo evento basti pensare che le unità multidisciplinari in campo oncologico ad oggi esistono solo per il tumore del seno. Adesso affinché le Pancreas Units diventino realtà operativa  bisognerà aspettare l’approvazione delle procedure operative di selezione dei centri accreditati.

Nota finale

Nella sezione Aknowledgements dell’articolo di Balzano e altri c’è una menzione per la nostra associazione Codice Viola:

Acknowledgements

The authors thank the patients’ association Codice Viola and F. Di Salvo for their assistance in data analysis.

Ovviamente siamo molto contenti che il nostro lavoro venga riconosciuto pubblicamente perché ciò è la dimostrazione tangibile che le associazioni pazienti possono contribuire attivamente alla produzione e arricchimento della conoscenza scientifica.

Togliere il freno al sistema immunitario: lo studio COMBAT

L’immunoterapia non ha prodotto risultati nel trattamento del tumore del pancreas a eccezione dei pochi casi di tumore che presentano un particolare profilo genetico, l’instabilità microsatelliti. I recenti risultati della sperimentazione di Fase II COMBAT aprono uno spiraglio di speranza. Ci si augura che la successiva sperimentazione di Fase III fatta su un numero di pazienti significativi apra la strada all’introduzione di terapie immunoterapicheanche per il tumore del pancreas

In un recente studio pubblicato sulla prestigiosa rivista Nature Medicine, https://www.nature.com/articles/s41591-020-0880-x, sono stati presentati i dati dello studio COMBAT. In questa sperimentazione è stata valutata l’attività di una nuova combinazione di diversi  farmaci immunoterapici per il trattamento del tumore del pancreas. In particolare la combinazione utilizzata avrebbe lo scopo di eliminare il freno imposto dal tumore al pancreas sul sistema immunitario. In questo modo verrebbero riattivate le cellule che, in condizioni normali, sono deputate a eliminare le cellule tumorali. COMBAT è uno studio di Fase II; sarà quindi necessario un ulteriore studio di Fase III per avere dati traducibili in una nuova cura, ciò che più sta a cuore alla comunità del tumore al pancreas.

Nello studio sono stati testati:

  • il Pembrolizumab,  farmaco immunoterapico che si è rivelato efficace nei pazienti con tumore al pancreas che presentano un particolare profilo genetico chiamato instabilità dei microsatelliti,
  • il BL-8040 un nuovo farmaco che dovrebbe migliorare la risposta immunitaria generata dal Pembrolizumab contro il tumore.

I farmaci sono stati somministrati a due gruppi di pazienti in concomitanza o meno alla  chemioterapia.   

Una doverosa avvertenza: lo studio, purtroppo, non ha previsto un gruppo di pazienti di controllo a cui venisse somministrato il trattamento di cura standard per il tumore del pancreas. Questo prassi utilizzata normalmente durante uno studio clinico controllato ed è il miglior modo per avere dei risultati che siano il più possibile affidabili e indicativi di una migliore efficacia del farmaco sperimentale rispetto alla trattamento standard .

Ritornando allo studio COMBAT e analizzando i dati ottenuti con la sola combinazione immunoterapica si vede che questa induce un aumento di sopravvivenza di circa 3.3 mesi. Solo in uno dei pazienti trattati dei 37 e coinvolti nello studio si è ottenuto una riduzione delle dimensione della massa tumorale.

I risultati della combinazione immunoterapica con la chemioterapia sembrano essere più promettenti seppur ancora molto preliminari. In particolare in questo caso circa 7 pazienti su 22 hanno sperimentato una diminuzione delle dimensioni della massa tumorale. Visto questo dato incoraggiante, l’azienda produttrice del nuovo farmaco BL-8040 sembra intenzionata a finanziare lo studio di Fase III.

Lo studio COMBAT, seppur preliminare, rappresenta il primo esempio di trattamento immunoterapico attivo nel tumore al pancreas.

DILUVIA SUL BAGNATO: risultati questionario Coronavirus

Le cure oncologiche al tempo del coronavirus e le parole vuote del ‘dobbiamo proteggere le fasce più deboli della popolazione’

Interessati in prima persona – in quanto pazienti oncologici – e impegnati a dare risposte a tanti che contattano Codice Viola, abbiamo deciso, alla ricerca di soluzioni in un contesto certo difficile per tutti, di lanciare un sondaggio che ci permettesse di scattare una fotografia della situazione delle cure oncologiche in Italia al tempo del coronavirus. Lo stiamo facendo anche grazie alla collaborazione di diverse associazioni di pazienti, che contribuiscono diffondendo il questionario tra i loro associati. Si tratta di un questionario che non ha alcuna pretesa di essere statisticamente valido, essendo il campione casuale e non rappresentativo, ma piuttosto di raccogliere le percezioni dei pazienti e l’esperienza concreta che stiamo stanno vivendo. 

Dal primo campione di 484 risposte emerge una fotografia estremamente preoccupante a livello aggregato, con differenze tra regione e regione, tra ospedali all’interno della medesima regione, per arrivare ai comportamenti dei singoli medici.

Ormai è sempre più palese che gli ospedali hanno in larga parte sospeso l’attività ordinaria, per gestire l’ondata di contagiati da coronavirus. Il rischio è quello di trattare con il medesimo livello di priorità pazienti con patologie importanti come quelle oncologiche, dove il tempo è una variabile chiave nella potenziale progressione della malattia, e pazienti che hanno cure differibili nel tempo. Dobbiamo rammentare sempre che nel caso della salute, sospendere l’attività ordinaria significa smettere di curare le persone.

Che immagine ci riporta il sondaggio?

Prime visite

Innanzitutto il sondaggio ci racconta che chi aveva prenotato una prima visita si è visto cancellare l’appuntamento nel 37% dei casi.  È verosimile che le cancellazioni riguardino prevalentemente le visite con un chirurgo, mentre quelle oncologiche, per discutere della malattia e avviare la terapia, se effettuate nell’ambito del SSN non dovrebbero aver subito grandi ripercussioni. Questo dato non tiene conto di quei pazienti che in modo autonomo hanno deciso di non effettuare la visita per timore di essere contagiati. È anche molto probabile che una parte delle visite cancellate fossero consulti per chiedere un secondo parere in un altro ospedale. 

57%
5%
36%
L’appuntamento è rimasto invariato
Visita rinviata di pochi giorni
Visita rinviata a data da destinarsi

Cure chemioterapiche e radioterapiche

Chi era già in carico presso una struttura, con terapie avviate, prenotate e in corso, ha potuto in larga parte proseguire senza variazioni.  Un 11% dei pazienti invece si è visto cancellare gli appuntamenti fissati per le chemioterapie. In qualche caso il messaggio pervenuto per spiegare la scelta somigliava molto a un’analisi costi/benefici che può lasciare perplessi: “vista la gravità delle condizioni, i potenziali vantaggi della chemioterapia in atto non sono tali da giustificare i rischi legati al coronavirus”. Abbiamo inoltre riscontrato che in alcuni casi sono stati allungati gli intervalli standard tra una chemioterapia e l’altra per ridurre il rischio di contagio in ospedale. 

77%
10%
9%
2%
Gli appuntamenti di chemioterapia sono rimasti invariati
Chemioterapia rinviata di pochi giorni
Chemioterapia rinviata a data da destinarsi
Chemioterapia interrotta del tutto

Visite di controllo

Le visite di controllo vengono effettuate in corso di terapia, per valutarne l’efficacia, monitorare di persona le condizioni cliniche del paziente, rispondere alle sue domande, fare il punto della situazione. In questa fase le visite di controllo sono state annullate o rinviate a data da destinarsi nel 42% dei casi. Anche quelle dei pazienti operati di tumore tempo fa, oppure pazienti che hanno terminato le terapie e devono fare controlli periodici per verificare se il tumore è fermo, in remissione o progressione. 

48%
5%
41%
4%
L’appuntamento è rimasto invariato
Visita rinviata di pochi giorni
Visita rinviata a data da destinarsi
Visita rinviata per impossibilità di avere in tempo referti diagnostici

Interventi chirurgici

Il dato più eclatante riguarda gli interventi chirurgici, che sono stati rinviati a data da destinarsi nel 64% dei casi. Parliamo di operazioni per rimuovere tumori oppure, nel caso della chirurgia preventiva per le donne con mutazioni genetiche, di mastectomie o ovariectomie, operazioni considerate indispensabili per ridurre il rischio di malattia o di recidiva e quindi interventi da fare con urgenza.   In alcuni casi sono state cancellate operazioni in programma a causa della mancanza di sangue, conseguenza della pandemia di Covid-19. Spesso per la carenza di anestesisti, dirottati sul fronte Covid.  

31%
6%
62%
La data dell’intervento chirurgico è rimasta invariata
Intervento chirurgico rinviato di pochi giorni
Intervento chirurgico rinviato a data da destinarsi

Diagnostica

Un discorso a parte è quello della diagnostica. Si riscontra una sempre maggiore difficoltà a effettuare gli esami indispensabili per iniziare le cure oncologiche (eco-endoscopie, biopsie, TC, PET, ecografie), monitorare l’andamento delle terapie in corso o poter effettuare un intervento. Nel 32% dei casi gli esami sono stati annullati del tutto oppure rinviati a tempo indeterminato. Spesso si effettuano soltanto le prestazioni marcate in origine come “urgenti”. Se un esame è stato prescritto nell’ambito della regolare terapia, e quindi non presenta un codice di urgenza, rischia la cancellazione. In alcune regioni quasi tutti i centri diagnostici privati hanno chiuso i battenti.

63%
5%
26%
5%
È rimasto tutto invariato.
Prelievo/esame diagnostico rinviato di pochi giorni
Prelievo/esame diagnostico rinviato a data da destinarsi
Prelievo/esame diagnostico annullato

I malati fuori regione

Un numero non trascurabile di pazienti (il 10% del campione) fino a poche settimane fa era coinvolto in un pendolarismo sanitario indotto dalla mancanza di competenze e servizi omogenei sull’intero territorio nazionale. Pendolarismo quasi del tutto sospeso adesso, viste le difficoltà dei trasporti. Alcuni centri di riferimento nazionale per specifici tumori non sono più accessibili a tutti i pazienti, e ciò costringe molti a cercare di rivolgersi all’ospedale di prossimità, spesso poco competente nella patologia specifica. Alcuni centri hanno attivato piattaforme per il teleconsulto, per superare le difficoltà di spostamento, ma si tratta di casi rarissimi. Il 76% dei pazienti che hanno visto interrompersi la cura o la visita in altra città o regione non ha ricevuto (o saputo o voluto) alcun supporto telefonico o in video conferenza. Il pendolarismo internazionale poi è diventato sempre più utopistico.

75%
24%
No

La comunicazione

Ai pazienti, a cui è stato comunicato il rinvio o la cancellazione di visite, terapie od operazioni, quasi mai sono state offerte soluzioni alternative. Ben l’81% dei pazienti ha ricevuto notizia della cancellazione senza che venisse loro proposto un’altra modalità, altra tempistica o altri luoghi per effettuare le terapie e i consulti necessari.

80%
19%
No

Il 53% non ha avuto consigli né indicazioni su come proseguiranno le terapie. C’è con ogni evidenza un problema di comunicazione. 

53%
46%
No

Qual è la realtà dietro alla fotografia?

Questi sono i freddi numeri. Numeri che però riguardano persone in carne e ossa (e tumore), che già vivevano situazioni difficili, dolorose, gravi. 

Come ben sa chiunque abbia avuto un tumore o un parente con una patologia oncologica, già in condizioni normali si vive in preda a mille dubbi. Un paziente non sa se le terapie faranno effetto, non sa se riuscirà a sopportare gli effetti collaterali delle cure, non sa se l’intervento chirurgico avrà successo. In questa fase di crisi Coronavirus poi i pazienti oncologici devono fare i conti con il maggiore rischio di contagio e di complicazioni rispetto ad altri pazienti. Si chiedono se sia più rischioso andare in ospedale oppure saltare una terapia o una visita e, quel che è peggio, come abbiamo visto dai dati, sono spesso lasciati soli a prendere queste decisioni. Si sta diffondendo sempre più la paura del contagio, paura che rischia di fare peggio del contagio stesso.

Molte persone sanno di avere un tumore ma non possono accedere ai medici, non possono fare una TC o una risonanza magnetica, quindi non possono ricevere una diagnosi precisa e non possono iniziare a curarsi. Il rinvio di un paio di mesi, che può sembrare poco per una persona normale, per alcuni pazienti può significare un peggioramento della prognosi. Il rinvio o la cancellazione non sono un elemento secondario per chi ha un tumore metastatico o per chi ha un tumore aggressivo o tradizionalmente in rapida mutazione, come quello pancreatico. Proviamo a riflettere sulle conseguenze psicologiche che la notizia della cancellazione della cura o la sua diluizione nel tempo possa avere su un paziente affetto da tumore. Sappiamo che la situazione è molto diversa da un ospedale all’altro. Alcuni iniziano pure a portare le cure oncologiche direttamente a casa ai pazienti, altri si impegnano a svolgere da remoto tutto ciò che è possibile. E altri invece nulla di tutto ciò. 

La situazione ospedaliera è dovuta a diversi fattori: la contaminazione dei reparti oncologici per il ricovero di pazienti poi scoperti positivi al coronavirus, il contagio di medici e altri sanitari, i decreti regionali per i quali l’ospedale deve dirottare una certa quota delle risorse in termini di sale operatorie, reparti e personale, alla crisi COVID-19. 

Non deve quindi sorprendere se alla domanda su quali pensano che saranno le conseguenze della crisi di coronavirus sulle terapie, il 40% dei malati risponde che le ripercussioni saranno negative e un ulteriore 5% teme che la crisi impedirà del tutto la possibilità di curarsi. 

38%
37%
17%
6%
Avrà poche ripercussioni
Avrà ripercussioni negative sulle tue terapie?
Non avrà alcuna ripercussione
Ti impedirà di curarti?

Come uscirne?

Questo diluvio cade su un bagnato, la situazione contingente, grave per tutti e molto complicata anche per i sanitari, ma anche su un bagnato di cure oncologiche che già prima dell’emergenza COVID-19 non erano prive di ostacoli. Manca una gestione di qualità delle patologie oncologiche rare e difficili. Parliamo di un sistema molto disomogeneo tra le diverse città, in cui di rado è prevista un’autentica presa in carico del paziente, che quasi sempre si trova a fare i conti con medici diversi a ogni visita con cui doversi relazionare ogni volta (e il medico con un nuovo paziente). 

A regime, il sistema delle cure oncologiche già opera sotto stress. Spesso prossimo al limite della sua capacità. Non è in grado di far fronte facilmente alle emergenze. Non ha grandi margini di flessibilità. E onestamente non ci pare opportuno, laddove si abbia la possibilità di scegliere, appoggiarsi ai reparti oncologici per risolvere le urgenze come quella in corso. Anzi, al contrario, nell’affrontare situazioni di crisi, per non correre il rischio di aggravare situazioni già serie e attenuare gli effetti delle pandemie, occorre individuare le categorie più vulnerabili per metterle al riparo.

Se ci fossero stati dei centri di eccellenza regionali per patologie oncologiche, argomento su cui Codice Viola è impegnata in prima fila per il tumore del pancreas, l’impatto sui pazienti sarebbe stato minore perché la cura di queste patologie non sarebbe stata disseminata a pioggia sul territorio e quindi limitata ma ben consolidata sia dal punto di vista numerico e ancor più dal punto di vista del know-how clinico.

Un altro esempio di scelte controproducenti: i reparti di terapia intensiva, quelli oggi sotto stress, in condizioni normali hanno una occupazione media dei letti tra il 70% e l’80%, per ottimizzare costi e flussi finanziari. Se questo approccio potrebbe essere accettabile nella gestione corrente, non lo è altrettanto se contemporaneamente non si prevede come gestire potenziali emergenze, perché è chiaro che qualunque picco di richiesta, anche piccolo, creerà problemi di saturazione dei letti oltre il 100%.  Diversamente si deve avere la capacità di organizzare in tempi brevissimi un aumento della capacità di letti attrezzati di terapia intensiva, cominciando dalla creazione di magazzini dei famigerati ventilatori, mascherine, tamponi … e pensare a dei piani di mobilitazione/riorganizzazione ad-hoc del personale medico e paramedico. 

I problemi emersi durante questo periodo di dura crisi richiedono subito soluzioni percorribili ed efficaci, non vuote parole di comodo, perché il prossimo autunno i problemi si ripresenteranno e in forma più acuta.

La creazione di centri di eccellenza regionali per le patologie oncologiche al pari di quello che sta già avvenendo per le Breast Unit, la pianificazione adeguata per la gestione dei picchi di ricoveri da emergenze come la pandemia Coronavirus e l’utilizzo diffuso delle tecnologie digitali nella comunicazione medico-paziente sono decisioni non rimandabili da parte dei politici, le persone elette per gestire la cosa pubblica ed il bene essenziale della salute. Diversamente problemi, inefficienze  e burocrazia si scaricheranno ancora una volta su quelle fasce più deboli della popolazione, tra questi i pazienti oncologici, rendendo ancora più insopportabili le liturgie ipocrite e vuote del ‘dobbiamo proteggere le fasce più deboli della popolazione’.

Continuiamo a diffondere il questionario per raccogliere ancora più dati attraverso il bottone sottostante.

Illustrazione questionario pazienti oncologici e Coronavirus - Codice Viola

Pazienti oncologici e Coronavirus: questionario

Ci arrivano notizie, richieste di informazioni e supporto da tanti pazienti in cura al nord, al centro e al sud, preoccupati per il rinvio o la cancellazione di appuntamenti, il rinvio di cure chemioterapiche, di radioterapia, interventi chirurgici e chiusura di laboratori diagnostici. 

Abbiamo deciso quindi di allargare lo sguardo e chiedere ai pazienti oncologici, in cura o in follow-up, di compilare un rapido questionario che ci permetta di scattare una fotografia dello stato delle cure oncologiche in tempi di Coronavirus, per capire se piove, diluvia o se semplicemente il bagnato è lo stesso di tutti gli altri cittadini. 

Sappiamo che è un momento di preoccupazione per la stragrande maggioranza dei cittadini, con il personale ospedaliero impegnato a contrastare il virus, ma per aiutare la comunità dei pazienti oncologici e dei familiari è necessario avere dati che consentano di analizzare e capire cosa sta succedendo sulla erogazione delle cure oncologiche. Capire la situazione ci metterà nella condizione di fare adesso delle richieste puntuali. In una seconda fase potremo capitalizzare l’esperienza di questi momenti per migliorare la capacità di erogazione di cure della nostra sanità in situazione d’emergenza.

Chiediamo quindi a tutti i pazienti oncologici, in cura o follow-up, di dedicarci un paio di minuti per aiutarci a fare una fotografia dello stato corrente delle cure durante l’epidemia Coronavirus.  

Per avviare il il questionario clicca sul bottone di seguito: