Silvia Carrara, Humanitas

L’ecoendoscopia: cos’è e a cosa serve

L’ecoendoscopia, EUS, è una pratica diagnostica rilevante per le patologie pancreatiche ma poco conosciuta tra i pazienti. In questa intervista alla dott.ssa Silvia Carrara, Responsabile Programma Ecoendoscopia dell’ Humanitas, Rozzano, viene presentata la tecnica di indagine diagnostica della ecoendoscopia, le situazioni in cui assume particolare rilevanza per una accurata diagnosi e le competenze mediche per poterla eseguire correttamente.

Cos’è esattamente l’ecoendoscopia? 

L’ecoendoscopia, detta anche EUS dall’inglese Endoscopic Ultrasound, è un esame diagnostico che integra la Tomografia Computerizzata, TC, e la Risonanza Magnetica, RM, per capire la natura di una massa pancreatica: cisti, tumore, ecc. La ricchezza dell’ecoendoscopia sta nel poter eseguire biopsie al pancreas, in qualsiasi sede del pancreas, in maniera minimamente invasiva, con uno strumento di calibro poco maggiore rispetto ad un gastroscopio, comunque più rigido, che dallo stomaco o dal duodeno consente di inserire un ago per prelevare materiale dalla massa tumorale da fare analizzare. È una metodica che si deve integrare con le altre discipline diagnostiche e terapeutiche. È comunque un esame invasivo, eseguito ormai nella maggior parte dei centri in sedazione profonda con assistenza anestesiologica, è bene che il paziente sia scrupolosamente informato della procedura che deve eseguire. Ogni servizio di Endoscopia Digestiva è pronto a fornire ai pazienti le relative norme di preparazione (in genere digiuno da 8 ore, esecuzione di emocromo, PT e PTT per avere notizie riguardanti la coagulazione) e i consensi informati. 

L’econendoscopio

Qual è esattamente il ruolo dell’ecoendoscopia nella diagnosi del tumore del pancreas?  

Ha un ruolo molto importante, perché quando le altre metodiche radiologiche pongono il sospetto di una neoplasia pancreatica, aiuta a definire la diagnosi differenziale fra adenocarcinoma e tumore neuroendocrino e permette di avere una diagnosi di certezza grazie alla possibilità di eseguire un prelievo bioptico ecoendo-guidato. A parte i casi “semplici” nei quali la diagnosi è già più o meno orientata dalla TC o dalla RM, l’ecoendoscopia ha un ruolo fondamentale in tutti quei casi in cui c’è un forte sospetto clinico di tumore ma sia la TC che la RM non lo vedono. Sappiamo bene che fino al 10% dei tumori pancreatici sono isodensi rispetto al tessuto circostante, cioè si mascherano, hanno caratteristiche che permettono loro di non farsi riconoscere rispetto al tessuto adiacente. L’ecoendoscopia, grazie alla vicinanza della sonda al pancreas (lo si studia dallo stomaco e dal duodeno), all’alta risoluzione delle immagini ottenuta con sonde ultrasonografiche ad alta frequenza, e grazie all’integrazione di tecniche di magnificazione delle immagini quali elastografia e mezzo di contrasto ecografico, permette di evidenziare spesso tumori “nascosti” e la conferma arriva poi dalla biopsia. È una tecnica minimamente invasiva, ma sicura e altamente accurata per arrivare alla diagnosi anatomopatologica di malattia. 

Posizionamento dell’econdoscopio e generazione ultrasuoni per la creazione dell’immagine

Perché è importante che l’ecoendoscopista sia specializzato sul pancreas? 

L’ecoendoscopista è un gastroenterologo, quindi ha una formazione clinica, ha poi intrapreso un percorso ben specifico nel campo dell’endoscopia digestiva che lo ha portato ad eseguire ecoendoscopie. L’esperienza in questo campo è importantissima. Mentre la TC, se eseguita secondo i criteri dei protocolli dedicati al pancreas, è un esame più obiettivo e meno operatore-dipendente, la qualità di una ecoendoscopia dipende tantissimo dall’operatore che quindi è essenziale abbia una grande esperienza specifica, in questo caso sul pancreas. È per questo che la curva di apprendimento di questa metodica è fra le più lunghe nel settore dell’endoscopia digestiva. L’ecoendoscopista deve prendere parte ai consulti multidisciplinari avendo sempre ben presente la visione d’insieme del paziente con le sue complessità e con le sue fragilità. 

È molto facile fare confusione tra tanti nomi: biopsia, agoaspirato, agobiopsia. Ci spiega esattamente le caratteristiche e differenze principali? 

Ci sono più nomi che tecniche! Potremmo benissimo parlare semplicemente di “agobiopsia”, o “biopsia ecoendoguidata”, perché si usa un ago sottile per fare una biopsia.  Esistono varie sigle quali FNA (fine needle aspiration, cioè aspirazione con ago sottile, che in genere garantisce in prelievo per citologia), FNB (fine needle biopsy, cioè biopsia con ago sottile, che in realtà si riferisce a biopsie fatte con aghi dedicati all’istologia). Ho chiesto al nostro patologo che nome preferisse e in realtà per lui poco cambia, la risposta è “basta che mi dai materiale di buona qualità e io ti faccio le diagnosi”. Questo sta anche ad indicare quanto sia importante l’esperienza di un bravo patologo dedicato al pancreas. Quando parliamo di Centri ad alta specializzazione, dovremmo proprio intendere tutti gli specialisti: un bravo eocendoscopista senza un bravo patologo avrà difficoltà a ottenere delle diagnosi anatomopatologiche accurate.  

Negli ultimi anni la tecnologia ci ha fornito aghi con strutture sempre migliori per una ottimale acquisizione di tessuto. Questo ci permette, pur con dimensioni dell’ago molto ridotte, di avere quasi un carotaggio. Questo a sua volta consente esami istologici più dettagliati e, volendo, analisi molecolari. 

Prelievo di tessuto tumorale e successiva analisi istologiche

Oltre al ruolo diagnostico, l’ecoendoscopia ha anche un ruolo terapeutico? 

Certo, negli anni l’ecoendoscopia è diventata da metodica puramente diagnostica a metodica sempre più operativa. Nel paziente con massa della testa del pancreas che causa ittero per ostruzione della via biliare, in caso di fallimento della colangio-pancreatografia endoscopica retrograda, ERCP, nel posizionamento di una protesi nel coledoco per risolvere l’ittero, ora si possono fare dei drenaggi ecoendo-guidati (sono stati sviluppati dalle aziende degli accessori dedicati all’ecoendoscopia per questo scopo). 

Cosa dicono le linee guida dell’AIOM a riguardo dell’utilizzo della EUS, quando è raccomandata? In particolare, quando il paziente è nella condizione di poterla richiedere? 

C’è un diagramma (sotto) preso dalle linee guida AIOM del 2018 in cui si vede che l’EUS viene inserita nella fase diagnostica in tumori non metastatici, nel metastatico in genere, se se sono presenti metastasi epatiche e se  fattibile, viene fatta una biopsia al fegato sono guida ecografica per via transaddominale. Negli altri tumori: resecabili, localmente avanzati e borderline, invece viene richiesta una EUS, soprattutto per la conferma bioptica nei non operabili. 

Sui resecabili è discutibile: se il sospetto che sia un tumore è molto elevato alcune linee guida suggeriscono di eseguire direttamente la chirurgia senza conferma bioptica, noi siamo del parere di effettuarla comunque, per avere una diagnosi di certezza e per escludere altre patologie (benigne) che potrebbero sembrare cancro (pancreatite autoimmune), o per fare diagnosi differenziale con altri cancri (tipo lindoma, NET), che richiederebbero cure diverse. 

Come si vede, dalle linee guida AIOM emerge anche il ruolo fondamentale del team multidisciplinare. 

Line guida per il cancro esocrino del pancreas – Aiom,

La tecnica è pericolosa? Non può aumentare il rischio di pancreatite che a sua volta può far tardare l’intervento? 

La tecnica non è particolarmente pericolosa, è semplicemente una delle manovre endoscopiche che richiede una notevole competenza anatomica e di patologia d’organo; ricordo che serve non solo per le malattie del pancreas, ma anche per la stadiazione del tumore del polmone, dei linfomi, dei tumori di esofago, stomaco, duodeno e retto. 

Come ogni manovra medica, la biopsia ecoendoscopia ha una percentuale di rischio che non può essere zero, e questo lo dobbiamo riportare nel consenso informato; comunque nella valutazione fra i rischi e i benefici, il beneficio di avere una diagnosi corretta è sicuramente superiore al basso rischio di avere una pancreatite (dai vari lavori pubblicati varia dallo 0 al 2%). Si pensi al rischio di subire una duodenocefalopancreasectomia, DCP, perché non si è fatta una biopsia per poi scoprire che si è resecata una patologia benigna… Succede raramente, ma tutte le casistiche, anche dei più grandi centri, riportano resezioni per patologia benigna mimetizzata da cancro. 

Un altro minimo rischio è quello del sanguinamento, ma anche questo è bassissimo, e in genere i piccoli ematomi che si possono formare in vicinanza della sede biopsiata si risolvono spontaneamente senza sequele per l’intervento. 

Si tenga anche conto che, dei pazienti che eseguono la biospia ecoendoscopica, molti hanno una malattia non resecabile, pertanto la biopsia è fondamentale per confermare la diagnosi all’oncologo per iniziare una chemioterapia. Nel futuro oltre alla diagnosi istologica, si potranno  eseguire anche analisi genetiche sul materiale prelevato. L’abbiamo appena dimostrato in un lavoro che è stato accettato da Gastrointestinal Endoscopy. Infatti il materiale prelevato in corso di agobiopsia ecoendo-guidata è di buona qualità anche per analisi genetiche che potrebbero affiancare nella diagnosi le analisi anatomopatologiche

A cosa serve l’analisi molecolare? Mi pare che le linee guida raccomandino per il tumore del pancreas di eseguire l’analisi sul sangue, non sul tessuto pancreatico, per la ricerca di geni mutati 

Vero, ma ci teniamo pronti. Se domani servisse come detto prima abbiamo già la tecnica a disposizione. Poi le utilizziamo per ricerca. Nel nostro centro abbiamo attualmente varie linee di ricerca in materia. 

Quali sono gli orizzonti futuri? 

Così come può guidare un ago all’interno di una lesione per fare diagnosi, l’ecoendoscopia potrebbe introdurre terapie fisiche o chimiche in un tumore, ma questo ambito, seppur se ne parli da circa 20 anni e sia tuttora oggetto di studi, non ha mai dato i risultati sperati. Infine, può guidare l’inserimento di piccoli marcatori d’oro, chiamati fiduciali, per localizzare con maggior precisione tumore in pazienti da sottoporre a radioterapia, ma anche questo ambito al momento è riservato a protocolli di ricerca.

Vuole aggiungere qualcosa? 

Un promemoria per i pazienti: ricordarsi sempre di portare i CD della TC o delle RM eseguite nei vari centri. Per noi “operatori di immagini” vedere le immagini, è molto più importante della lettura del referto perché ci aiuta a integrare al meglio la nostra metodica all’iter diagnostico del paziente per ottenere i risultati migliori. 

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