Annuncio pubblicazione protocollo PAXG

Protocollo PAXG autorizzato e pubblicato su Gazzetta Ufficiale

L’8 Gennaio 2020 c’è stata la molto attesa pubblicazione sulla Gazzetta Ufficiale della delibera del protocollo PAXG dopo sei mesi dall’approvazione dell’AIFA.

Il protocollo PAXG risultato dello studio randomizzato di Fase II PACT 19, M. Reni et altri, è basato sui seguenti farmaci:
1 – Cisplatino
2 – Abraxane®
3 – Capecitabina
4 – Gemcitabina

Indicazione terapeutica

Adenocarcinoma del pancreas borderline resecabile, localmente avanzato e metastatico. Lo schema PAXG deve essere impiegato come prima linea di trattamento.

Criteri di inclusione

  •  Età compresa tra 18 e 75 anni.
  •  Diagnosi di adenocarcinoma del pancreas istologicamente confermata.
  •  Stadio III o IV.
  •  ECOG 0-1 (indice di stato di forma fisica di pazienti oncolgici che varia da o a 5)
  •  Adeguata funzionalità midollare , epatica e renale

Criteri di esclusione

  •  Precedenti trattamento chemioterapico per le malattia ricorrente.
  •  Trattamento concomitante con farmaci sperimentali.
  •  Pazienti in cui sia nota la totale assenza di attività di diidropirimidina deidrogenasi (DPD)
  •  Presenza di metastasi cerebrali sintomatiche.
  •  Storia di malattia polmonare interstiziale.
  •  Insufficienza cardiaca, aritmia e infarto miocardico meno di 6 mesi prima dell’inizio del trattamento.
  •  Storia di disordini del tessuto connettivo (lupus, sclerodermia, artrite nodosa, ecc.)

Piano terapeutico

  • 2 somministrazioni al mese – giorni 1 e 15

Durata dellla terapia

  • La terapia viene in genere somministrata fino a progressione della malattia, o alla comparsa di tossicità inaccettabile

Vantaggi del protocollo PAXG

1 – Migliori risultati della chemioterapia rispetto al protocollo Gemcitabina+Abraxane®

2 – Minore tossicità del protocollo

3 – miglioramento della qualità della vita del paziente, 2 somministrazioni mensili rispetto alle 3 del protocollo standard

4 – costo minore del protocollo per il Sistema Sanitatio Nazionale

Il risultato ottenuto è stato possibile grazie alla disponibiltà dei pazienti a partecipare alle sperimentazioni, e nessuno ne parla!, alle competenze e alla determinazione dello staff medico del S. Raffaele di Milano, al finanziamento del S. Raffaele e in parte dell’Associazione My Everest, al supporto di altre associazioni e istituzioni nella fase di approvazione del protocollo da parte dell’AIFA e di pubblicazione sulla Gazzetta Ufficiale. Tra queste FAVO, Regione Lombardia e Codice Viola.

Francesca Pesce da adoloscente

La mia partita a scacchi con il tumore al pancreas

Francesca Pesce, 54 anni, traduttrice freelance, mamma di un ragazzo di 16 anni, donna effervescente, in alcuni momenti dalla personalità debordante, impegnata nell’associazionismo, due anni fa scopre di avere un tumore del pancreas e di essere portatrice di una mutazione nativa BRCA2. Il suo atteggiamento positivo e non fatalista rispetto ad una patologia tra le più complesse le consentono di superare ostacoli e situazioni non previste o non prevedibili trovando alcune soluzioni più adeguate al suo stato di salute.

Come hai scoperto di avere un tumore al pancreas?

A Gennaio 2017 ho iniziato ad avere dolori, leggeri, irregolari, allo stomaco, sotto al seno, ai reni, mai nello stesso posto. Mai forti da allarmare. Mai al punto di costringermi a prendere un antidolorifico. Durati poco più di un mese, sono scomparsi.

A Maggio 2017 ho cambiato medico di famiglia, e la nuova medica, Francesca Stampi, mi ha prescritto analisi del sangue generali dalle quali è emersa una glicemia piuttosto elevata. Ovviamente mi ha quindi invitato a impegnarmi per 1-2 mesi a cambiare stile di vita, fare attività fisica e andare da un nutrizionista, prima di bussare alle porte del diabetologo. Così ho fatto. In tre mesi ho perso 12 kg, ero in sovrappeso, ma la glicemia è rimasta alta.

A fine Agosto 2017 sono ricominciati i dolori, di cui ho parlato con il nutrizionista; abbiamo ridotto i legumi, ma non è cambiato molto.

A metà Ottobre 2017, finalmente, mi decido a parlare con il mio medico di base dei miei dolori, mi visita e decide di prenotarmi una ecografia urgente. L’ecografista della ASL, molto carina, continua a ripassare sullo stesso punto più e più volte e con lo sguardo che si fa sempre più dispiaciuto, alla fine mi dice: “Hai qualcosa al pancreas. Devi fare una TC urgentemente”.

Qual è stata la diagnosi e come ti è stata comunicata?

La diagnosi mi è stata comunicata gradualmente da più persone, ognuno a modo suo.

A fine Ottobre 2017, due giorni dopo l’ecografia, finita la TAC all’ospedale Nuovo Regina Margherita, il simpatico primario di radiologia mi dice che ho un problema al pancreas (forse mi ha parlato di tumore, ma non ricordo), ma che il resto è tutto pulito, in via eccezionale il referto sarebbe stato pronto in 48 ore. Mi congeda con un “Si trovi un chirurgo”.

Nel pomeriggio inizio a telefonare, per capire dove si trovano i chirurghi … . Un amico medico mi spiega che occorre prendere appuntamento in intramoenia con un chirurgo, il quale poi ti inserisce nella lista delle persone da operare nell’ambito del SSN. Nella mia ingenuità mi pare una follia. Un’altra mi dice di non farmi toccare il pancreas da nessuno a Roma perché non c’è nessun chirurgo esperto di pancreas nel Lazio ed è disponibile a mettermi subito in contatto con Verona, polo di eccellenza nel settore. Un’altra mi telefona spiegandomi che il San Raffaele di Milano ha tutto ciò che serve per affrontare un tumore al pancreas.

A Novembre 2017 opto per Verona, perché più facile, e decido di non stare con un piede in due scarpe. Mi fido e mi affido. Vado a Verona per fare la biopsia con ago aspirato, e il referto mi arriva via mail dopo due giorni: Adenocarcinoma duttale del pancreas del corpo coda. Eccola la diagnosi, ma io lo sapevo già. Quindi aver avuto la conferma via mail, non mi ha fatto alcuna differenza. Con la stessa email, il chirurgo di Verona mi consiglia di effettuare la chemioterapia neoadiuvante, per 2-3 mesi, per migliorare le condizioni in vista dell’operazione. A questo scopo mi consiglia di rivolgermi all’oncologo Michele Milella dell’IFO di Roma. In questa fase avevo un CA 19.9 di 1600.

Francesca Pesce
Stoccarda – Francesca Pesce, Emiliano e amici

Qual è stato il percorso di cura?

Inizio Dicembre 2017 ho un colloquio con l’oncologo Michelle Milella che mi consiglia di applicare il port-a-cath e, vista la storia di tumori in famiglia e la conferma che mia madre presenta la mutazione nativa BRCA2, mi consiglia di effettuare il test genetico.

Il 14 Dicembre 2017  mi ricoverano all’IFO, mi impiantano il port, mi fanno la PET e le analisi e il 16 Dicembre  inizio il primo ciclo di Folfirinox. Pochissimi effetti collaterali, e pure piuttosto blandi.

Il 6 Gennaio 2018 ho un ictus. Non grave, ma un ictus. La neurologa del San Camillo, che mi visita al Pronto Soccorso  e mi ricovera per 2-3 giorni, la bravissima Sabina Anticoli, mi dimette in tempo per andare all’IFO a fare il secondo ciclo di chemio. L’oncologo, Milella, però non si fida, e decide di farmi aspettare un po’. Riprendo poi a fare la chemio, sempre in ricovero, perché il farmaco oxaliplatino  della tripletta del Folfirinox mi dà dei problemi e costringe ad iniettarlo molto lentamente, ad un ritmo non gestibile in Day Hospital.

Dopo qualche tempo per capire quando andare a Verona ad operarmi chiedo notizie all’oncologo sui tempi della chemio. Lui mi comunica un po’ bruscamente che la PET del 14 dicembre ha rilevato una metastasi al fegato. Conseguenza immediata: non rientro più nel novero dei pazienti operabili. Per la prima volta ho un vero sussulto. “E ora che si fa?” gli chiedo. Milella mi spiega che si va avanti con la chemio per alcuni mesi e poi c’è la prospettiva della sperimentazione POLO, poiché nel frattempo è arrivata pure la conferma della mia positività alla mutazione BRCA2. E solo recentemente ho saputo che alla vigilia della chemio il CA 19.9 aveva superato quota 6.000.

Il 30 Luglio 2018 concludo i 12 cicli di Folfirinox con pochi effetti collaterali ma, soprattutto, il Ca 19.9 è sceso a 33.7, la massa tumorale è nettamente diminuita e della metastasi non c’è più traccia da mesi.

A metà Agosto 2018 entro nella sperimentazione POLO, a doppio cieco di Fase III, che studia l’impatto del farmaco Olaparib su pazienti con mutazione nativa BRCA che hanno già utilizzato un farmaco a base di platino in prima linea. Milella mi spiega che questa sperimentazione ha l’obiettivo di verificare una potenziale terapia di mantenimento del tumore al pancreas e che comunque dopo 12 cicli di Folfirinox dovrei stare ferma per un po’ e vedere cosa accade. Quindi l’Olaparib oltre ad essere promettente sembra pensato su misura per soggetti come me e sembrava essere la cosa migliore che mi potesse capitare.

A metà Settembre 2018 Milella lascia l’IFO per trasferirsi a Verona. E io mi ritrovo a far riferimento a oncologi un po’ a caso. Ogni volta uno diverso. Dopo un paio di mesi mi rendo conto che qualcosa si sta muovendo, mi sono ricomparsi i dolori. Ne parlo con gli oncologi e mi dicono di non preoccuparmi. Scopro che nelle analisi di routine della sperimentazione non è previsto il monitoraggio del CA 19.9 e che loro non avevano proprio pensato di uscire dalla routine.

I primi di Dicembre 2018 decido per una visita con l’oncologo Michele Reni al S. Raffaele di Milano. Infatti, senza Milella, non ho nessuno di cui fidarmi e al quale affidarmi a Roma. Nel frattempo io mi sono fatta per mio conto l’analisi del marcatore, che al 28 Novembre era salito a 115. Il dottor Reni risponde a tutte le mie domande e soprattutto mi dice che devo fare subito nuovi marcatori, la TC e sospendere la sperimentazione che non sta funzionando. Scoprirò mesi dopo che non ha funzionato soprattutto perché ero finita nel braccio del placebo. Inoltre mi consiglia di iniziare una nuova chemio, il Folfox. Faccio tutti gli esami consigliati privatamente a Roma, a mie spese, perché l’IFO decide di fissarmi la TC quasi alla vigilia di Natale, ultimo giorno permesso dalla sperimentazione, troppo tardi per permettere di prendere decisioni rapide sulla mia malattia. Torno all’IFO con il referto della TC che indica un aumento della massa tumorale e un CA 19.9  a 205. A Roma mi dicono che va bene, mi cambiano la terapia e mi dicono di voler iniziare con il protocollo Gemcitabina-Abraxane come seconda linea. Mi confronto con Reni, dicendo che non posso essere io a scegliere tra due opzioni così diverse: Folfox o Gemcitabina+Abraxane. E così lui si mette in contatto con Milella, ormai a Verona, ma esperto del mio cancreas, e con Vanja Vaccaro, una giovane oncologa che all’IFO segue un po’ il pancreas. Tra loro tre decidono che la proposta dell’IFO può andar bene, ma l’andamento della risposta al protocollo scelto deve essere monitorato attentamente e, soprattutto, iniziare il prima possibile. E invece all’IFO mi rimandano l’inizio della chemio ai primi di Gennaio, che differenza faranno mai 2-3 settimane. Il giorno prima di riprendere la chemio il CA 19.9 era svettato a 990, appunto!!

A inizio Gennaio 2019 vengono programmati 6 cicli di Gemcitabina+Abraxane, per un po’ funziona ma a partire da 4° ciclo il CA 19.9 inizia a peggiorare di nuovo. Il dott. Reni mi suggerisce di cambiare protocollo. All’IFO di Roma prima insistono che va tutto bene e poi mi propongono di passare al protocollo Folfiri (ndr, Acido Folinico + Fluoracile + Irinotecano). Quando ricordo che per i pazienti con mutazione BRCA la presenza di un farmaco a base di platino è considerata essenziale e che anche il dottor Reni insiste per il Folfox (ndr, Acido Folinico+Fluoracile+ Oxaliplatino), il referente pancreas dell’IFO, Dott. Zeuli, mi guarda notevolmente alterato e quasi mi urla “Io non rischio una intossicazione da platino per una cura palliativa. Perché lei lo sa signora che la sua è solo una cura palliativa, vero? Se la faccia fare dal dottor Reni se ci tiene!”. Me ne sono andata sbattendo la porta. Il giorno dopo mi sono presentata all’appuntamento preliminare alla chemio già programmato all’IFO, ho parlato con l’oncologa di turno e le ho descritto l’accaduto. Ho ringraziato e le ho detto che me ne andavo a Milano.

Cinque giorni dopo, ai primi di Maggio 2019, ero a Milano a iniziare la chemio seguita da Michele Reni al San Raffaele. Ho completato 12 cicli di Capox, Capecitabina + Oxaliplatino facendo su e giù da Roma ogni due settimane. Ha funzionato bene per 11 cicli e poi nonostante la TC e la risonanza magnetica non dessero segnali negativi, il marcatore si è mosso di nuovo.

A Novembre 2019  a fronte dei risultati precedenti l’oncologo ha deciso di cambiare protocollo e ho iniziato il Capiri, Capecitabina + Irinotecano, e il marcatore è di nuovo migliorato.

Percorso di Cura
Percorso di cura con cicli chemioterapici
Percorso di Cura e Andamento CA 19.9
Percorso di Cura e Andamento CA 19.9

Oggi a quasi 25 mesi dalla diagnosi, che cosa ci puoi dire?

Sto bene. Mi sento bene. Faccio una vita normale. Ho un figlio adolescente, faccio la traduttrice, sono impegnata con l’associazione dei Freelance, viaggio spesso. Ho una casa e una famiglia da mantenere e coordinare. E ho una rete di amici fantastici, ci siamo riuniti nel Fish Post, una chat, che mi segue, aiuta e sostiene da due anni. Siamo 60 persone! che hanno creato una fantastica rete di solidarietà e aiuto reciproco. Ho pure aperto un mio blog personale, www.thefishpost.it dove cerco di raccontare con un po’ di leggerezza la mia storia, e che sto trascurando perché ho troppe cose da fare, troppa vita da vivere. Ma lo riprenderò.

In questi due anni ho capito alcune cose.

Sono stata fortunata perché, grazie alle informazioni che ho avuto da amici, parenti e poi dall’associazione Codice Viola, ho avuto accesso alle cure di due dei migliori oncologi del pancreas in Italia. Perché la chemio non mi dà importanti effetti collaterali e fisicamente sembro più in forma che prima della diagnosi (e mi ci sento pure). Perché ho incontrato bravi oncologi che non si sentono tenutari della Verità e che, nel mio caso, si sono confrontati fra di loro.

Ho imparato che spesso le cose non sono così lineari come le si immagina da fuori: ho un tumore, mi opero, faccio la radioterapia, la chemioterapia, guarisco. Oppure ho metastasi e quindi muoio. Per niente. Con alcuni tumori – e in particolare con il pancreas – non puoi sapere come evolverà la situazione da lì a 4 mesi. L’oncologo competente non ti dirà mai cosa succederà a distanza di un anno. Egli ha in mente un percorso terapeutico per te, che però è in grado di modificare e adattare man mano che il tumore risponde o non risponde alla cura in corso. Nel mio caso, fin dall’inizio le cose sono cambiate – operazione sì, operazione no; radioterapia si, radioterapia no; protocollo A si, protocollo A no.

Dico spesso che poi, arrivata a Milano, l’oncologo ha intrapreso una partita a scacchi con il mio cancreas. Non aveva tutta la partita predefinita in mente, ma ha modificato la sua strategia man mano che il cancreas ha fatto le proprie mosse. Una specie di Kasparov. A volte mi spiazza, come quando ha iniziato a ipotizzare che potessi fare la radioterapia, e ho pure fatto le prime visite per fissarla, ma poi ci ha pensato, ragionato, e ha cambiato idea. Mi spiazza perché non sono abituata a questo atteggiamento non ideologico. Mi spiazza e mi piace.

E soprattutto mi ha cambiato l’atteggiamento verso il tumore, mi ha aiutato a mantenere i piedi per terra. Ho imparato che le cose infatti non sono solo bianche o nere. Ho imparato che lo spettro dei grigi tra “sto benissimo” e “sono in fin di vita” è quasi infinita e molto profonda.  Non so come finirà, come evolverà la partita, ma per ora mi basta dire che contro ogni mia previsione mi sto divertendo parecchio. Faccio naturalmente il tifo per Kasparov, ma nel frattempo sto vivendo una vita intensa, che non è più caratterizzata dalla paura.

Michele Reni, Oncologo

Intervista all’oncologo Michele Reni – Parte 1

Michele Reni è Direttore del Programma Strategico di Coordinamento Clinico, Pancreas Center, IRCCS Ospedale S. Raffaele, Milano. È più comunemente conosciuto e apprezzato nella comunità dei pazienti e dei familiari come uno dei pochi oncologi specializzato sulla cura del tumore del pancreas in Italia. In questa intervista parla dei criteri per scegliere un percorso di cura

Frequentando la comunità dei pazienti di tumore al pancreas e dei familiari la prima figura medica a cui si fa riferimento è quella del chirurgo, spesso anche per quei pazienti per cui il tumore ha già sviluppato metastasi. Cosa può dirci al riguardo?

Fa parte di un retaggio culturale, che nel caso del tumore del pancreas é obsoleto e può essere fuorviante. Tanto per cominciare, solo il 20% dei tumori del pancreas è resecabile laddove tutti i pazienti hanno una potenziale indicazione chemioterapica. Ne consengue che nell’80-85%% dei casi la visita chirurgica si traduce in un ritardo della presa in carico da parte dell’oncologo. Ritardo determinato dal tempo di attesa per la visita chirurgica e, a seguire, dal tempo di attesa per la visita oncologica. Nel caso del tumore del pancreas non possiamo permetterci di sprecare tempo. Inoltre, anche nel 15-20% dei pazienti che hanno un tumore resecabile, coloro che vengono effettivamente resecati, sono circa la metà di quelli inizialmente resecabili. Infatti, alcuni pazienti hanno una progressione di malattia in attesa dell’intervento. Inoltre dal 2 al 20% dei pazienti, in base all’esperienza del centro, muoiono per le complicanze chirurgiche; in un altro 10-15% si riscontrano delle metastasi durante l’intervento, e in altrettanti alla TC post-intervento. Infine, circa il 20% dei pazienti ha un difficoltoso recupero fisico dopo la chirurgia e non è in grado di ricevere altre terapie. Il dato però più eclatante è che, tra la metà dei pazienti che sono riusciti a completare tutto questo iter, solo il 5% guariscono con l’intervento. In altre parole, la chirurgia da sola guarisce circa 3-5 pazienti ogni 1000! Questo succede perché il tumore del pancreas è atipico, ha la caratteristica di diffondersi per il corpo in modo precoce e prevalentemente invisibile attraverso delle micrometastasi. Perciò, dopo l’intervento è indispensabile somministrare una chemioterapia post-operatoria, la cosiddetta chemio adiuvante. In questo modo si riesce a raddoppiare o triplicare il numero delle persone che guariscono. Tuttavia, solo il 50-65% dei pazienti è in grado di completare l’intero percorso di trattamento chemioterapico post-operatorio e, in ogni caso, un ulteriore 15-20% dei pazienti ha una recidiva di malattia nel corso del trattamento postoperatorio e altrettanti entro un anno dalla chirurgia.

Cosa si può ipotizzare di fare allora?

Alla luce di queste informazioni, l’intervento chirurgico come primo approccio terapeutico non sembrerebbe rappresentare la soluzione migliore. Nella maggior parte dei casi potrebbe essere più efficace prima sterilizzare tutto quello che può essere andato in giro e poi togliere il tumore primario. A sostegno di questa ipotesi, abbiamo concluso nel 2018 una sperimentazione multicentrica, PACT-15, con circa novanta di pazienti con adenocarcinoma del pancreas ‘resecabile’ (quindi non solo nel sottogruppo selezionato dei pazienti resecati con successo che hanno recuperato le forze dopo l’intervento). La composizione dei 3 gruppi dei pazienti della sperimentazione era la seguente:

  • un terzo dei pazienti ha subito prima l’asportazione del tumore e successivamente la chemioterapia standard (gemcitabina) per 6 mesi,
  • un terzo ha subito l’asportazione del tumore seguita dalla combinazione chemioterapica cisplatino, epirubicina, capecitabina, gemcitabina, PEXG, per 6 mesi,
  • un terzo si è sottoposto a 3 mesi di PEXG, successivamente è andato all’intervento chirurgico e poi ha fatto altri 3 mesi di PEXG.

La percentuale di pazienti che non avevano avuto una recidiva di malattia dopo un anno dall’inserimento nello studio sono state per i 3 gruppi rispettivamente del:

  • 23%
  • 50%
  • 66%

D’accordo sono numeri piccoli e non forniscono un’evidenza di primo livello, ma un segnale forte e chiaro lo danno.

Un’altra strada che molti seguono è prendere appuntamenti con più medici ricevendo consigli molto diversi. C’è il medico che consiglia l’intervento immediato, quello che consiglia lo schema chemioterapico A, un altro che consiglia lo schema chemioterapico B, per chiudere con il luminare i che propone test genomici. Il paziente o il familiare fino al giorno prima della diagnosi sapeva a malapena dell’esistenza del pancreas e improvvisamente deve scegliere il medico a cui affidarsi .

Questa domanda va al cuore del problema, ma prima voglio dire una cosa riguardo sul luminare che consiglia i test genomici. Non esiste nessuna associazione tra profili genetici e scelta della cura. Un test genomico, che tra l’altro costa al paziente qualche migliaio di euro, nel caso del tumore del pancreas è totalmente inutile perché l’AIFA – giustamente – non autorizza l’uso dei trattamenti oncologici sulla base di questo test non esistendo un’evidenza scientifica a supporto di un favorevole rapporto rischi-benefici per il paziente. Inoltre, se anche questo collegamento ci fosse, e ripeto che così non è, sarebbe un test che dovrebbe richiedere l’oncologo; che senso ha, ad esempio, che lo richieda il chirurgo?

Venendo alla domanda: è vero, succede esattamente questo. Quello di cui c’è bisogno sono centri multidisciplinari, nei quali vari specialisti si confrontano e decidono insieme caso per caso quale approccio abbia le maggiori probabilità di essere il più efficace. Il problema poi è chi garantisce che i centri siano veramente multidisciplinari e non tali solo di nome. Non deve bastare una “autocertificazione”, ci vogliono criteri oggettivi, una specie di certificazione di qualità che attesti che il centro X è multidisciplinare, in particolare con certificazioni nei campi A, B e C. Magari non è possibile che ogni centro abbia eccellenze in tutti i settori, ma è importante che chi ci arriva sappia cosa c’è e cosa non c’è. Ma ripeto che il cuore della questione è che ci sia una certificazione esterna basata su dati oggettivi. Per esempio quante volte il team si riunisce, che percentuale di casi viene discussa collegialmente, quanti pazienti hanno la malattia sotto controllo dopo 6 mesi, 1 anno, 2 anni, 5 anni ecc..

D’accordo, ma allora ad un centro così come ci si rivolge? Uno telefona e dice: “Buongiorno, voglio un appuntamento con tutto il team”? Chi decide chi vede chi?

Ci dev’essere un call center e delle linee guida. Nella maggioranza dei casi l’iter diagnostico-terapeutico è standardizzato, le situazioni dubbie e problematiche invece devono essere valutate collegialmente. Conta moltissimo anche l’affiatamento del gruppo. Nel nostro caso, per esempio, tra i componenti del team c’è una enorme stima ma ancora di più una profondissima amicizia. La variabilità di indicazioni tra i vari ‘luminari’ dipende dal fatto che la medicina non è matematica e non abbiamo ancora dati oggettivi per capire quando sia meglio un approccio e quando un altro. Qualcuno ha l’intuito, una specie di sesto senso; in assenza di quello dobbiamo spingere la ricerca per trovare degli indicatori oggettivi e nel frattempo coltivare la formazione di team competenti e affiatati.

In molti scelgono il centro in base ai numeri, ai volumi della chirurgia. È un buon criterio?

Dire che i numeri non contino niente sarebbe sbagliato, è chiaro che dove fanno tre operazioni all’anno è meglio non andarci, ma non può essere l’unico criterio. In alcuni casi ci può essere addirittura una correlazione inversa. Mi spiego meglio. Se un centro fa, per esempio, 500 interventi all’anno e un altro ne fa 1000, non è detto che il secondo sia migliore del primo. Magari sono solo meno coscienziosi, magari operano anche persone che invece sarebbe meglio non operare, oppure le operano nel momento sbagliato. Bisognerebbe guardare altri dati oltre alla semplice quantità. Per esempio quante complicanze ci sono in percentuale, quante recidive entro il primo anno ecc. Più difficile invece capire quanti interventi che si sarebbero dovuti fare non sono stati fatti.

15 anni convissuti con un tumore al pancreas.

Claudio Raffaeli rappresenta l’essenza dei marchigiani: poche chiacchere, tanta determinazione e focalizzazione sugli obiettivi che vuole raggiungere. Caratteristiche che emergono in maniera ancora più forte nelle sfide che il caso gli ha posto di fronte con alcuni problemi di salute: un tumore al pancreas ed una leucemia mieloide cronica. Un esempio per tutti a non abbattarsi di fronte alle ineludibili difficoltà a cui si va incontro di fronte ad una diagnosi di tumore al pancreas.

Come hai scoperto di avere un tumore al pancreas?

A inizio dicembre del 2004 sento che c’è qualcosa che non andava a livello addominale ma sapevo di avere calcoli alla colecisti. Pur essendo un operaio metalmeccanico, mi ha sempre appassionato il funzionamento del corpo e spesso mi sono impegnato in letture riguardanti la medicina; niente di impegnativo: materiali e informazioni che si trovano nelle riviste o sulle rubriche dei quotidiani. In ogni caso avevo intuito che qualcosa non andava e pensavo che fosse qualcosa a livello epatico. Finché un giorno si manifestano feci bianche e urine scure. Essendo un donatore AVIS mi sono recato presso il centro trasfusionale e mi sono sottoposto a esami ematici urgenti. Risultato: bilirubina alta più altri valori riferiti all’attività epatica fuori dalla norma. A quel punto immediata ecografia alla colecisti dalla quale si vede una cisti che comprime il coledoco e che impedisce il normale flusso della bile. Dall’ecografia son subito passato ad una TAC la cui diagnosi ipotizzava un probabile tumore alla testa del pancreas, confermato alla fine dalla successiva risonanza magnetica. Dopo pochi giorni mi è stato posizionato stent biliare per favorire il deflusso regolare della bilirubina.

Qual è stata la diagnosi?

Adenocarcinoma alla testa del pancreas.

Come ti è stata comunicata la diagnosi?

In realtà non c’è stato bisogno della comunicazione ufficilae in quanto lo avevo capito. Ho preteso che mi dicessero la verità e mi sono letto tutti i referti. Mi sono recato presso l’oncologia di Jesi, Ancona, dove sono stato preso in carico da una giovanissima oncologa, Giusi Giacomini, che era da poco tornata da un percorso di studio presso la clinica dell’Università di Verona. Questo incontro probabilmente è stata la mia fortuna. La dott.ssa Giacomini mi ha accompagnato durante tutto il mio percorso di cura, pianificandomi tutto: visite presso specialisti, ricoveri, tutto!

Claudio raffaeli

Qual è stato il percorso di cura?

Il 27 Dicembre 2004 sono stato ricoverato a Verona, sottoposto a biopsia e asportazione della colecisti per via laparoscopica. Questo intervento ha avuto delle complicazioni post operatorie per via di un sanguinamento del letto epatico. Dopo otto ore sono stato quindi riportato in sala operatoria e sottoposto a pulizia e tamponamento del letto epatico  sempre per via laparoscopica. Successivamente 6 gg dopo, forse per lo stress, ho avuto una grave emorragia al duodeno (emoglobina 5.5 pressione arteriosa 70/50 ), trattata per via endoscopica (EGDScopia) e superata grazie al posizionamento di clips metalliche. A Verona mi è stata confermata la diagnosi di tumore alla testa del pancreas, dichiarandolo inoperabile per una probabile infiltrazione della vena mesenterica superiore. A questo punto mi è stata consigliato di iniziare il percorso di cura chemioterapico utilizzando lo schema schema GEMOX, gemcitablina più oxiloplatino. Successivamente ho effettuato una PET/TC con FDG che ha escluso metastasi a distanza. Di seguito ho effettuato 9 cicli di chemio al termine dei quali la PET/TC e salla TAC è risultata una riduzione della massa tumorale. Ritornato per una rivalutazione a Verona, mi viene confermata l’inoperabilità, e mi è stata consigliata la radioterapia associata alla chemio in infusione continua. A Settembre del 2005 ho effettuato una nuova rivalutazione con sempre la solita sentenza: inoperabile! (qui voglio spezzare una lancia: io sono arrivato a Verona con le immagini di una TAC eseguita con un macchinario obsoleto, o comunque datato; in quelle immagini, mi è stato spiegato, la sezione della mia vena mesenterica veniva evidenziata in una forma molto ovalizzata, un’ovalizzazione probabilmente dovuta a un difetto congenito. Questa visualizzazione però ha indotto a pensare ad una infiltrazione dei vasi da parte del tumore, da qui la valutazione di inoperabilità!)

Dopo quest’ultima visita a Verona, per le ripetute insistenze della mia oncologa, abbiamo contattato insieme il Prof. Riccardo Casadei al Sant’Orsola di Bologna per un consulto. Intanto erano già passati 10 mesi dalla diagnosi. Quando Casadei mi ha visitato si è stupito del mio stato di forma fisica – io ancora stavo bene! Si è consultato seduta stante con un suo collega oncologo e mi ha invitato a sottopormi immediatamente a una nuova TAC. Esaminati i risultati insieme al suo collega radiologo, ha messo in discussione, quasi escludendola, l’infiltrazione del tumore della vena mesenterica, arrivando a vedere  un lievissimo spazio tra il tumore e il vaso. Questa circostanza, secondo il suo parere, deponeva a favore di un immediato intervento chirurgico. Dopo pochi giorni, il 19 ottobre 2005, mi sottoposto all’intervento di resezione del tumore alla testa del pancreas. Un intervento in cui sono riusciti a fare una resezione completa della massa tumorale. Il successivo esame citologico escludeva la presenza di cellule cancerogene in 20 dei 21 linfonodi esaminati. Due mesi dopo l’intervento ho eseguito altri 6 cicli di chemio.

Oggi, a distanza di  quasi 15 anni, cosa ci puoi dire?

Eccomi qua ancora vivo, anche se nel frattempo mi trovo costretto a gestire un problema di glicemia alta. Probabilmente le tante chemio e la radio fatte sono state la causa scatenante di una leucemia mieloide cronica, fortunatamente tenuta sotto controllo in modo egregio da una terapia farmacologica. Poi da un paio di anni anche il mio cuore ha avuto qualche problema elettrico, ogni tanto si ferma, nonostante sia sanissimo, almeno cosi sembra. Un pacemaker si fa carico del compito di tenre il mio cuore tenuto al ritmo giusto.

Cosa posso dire? Sono stato curato con capacità, ma anche con grandissima umanità, di questo sono grato a tutti. In questi anni ho incontrato solo persone fantastiche a Jesi, ad Ancona, a Verona e a Bologna. Tutte queste persone, medici e infermieri, fanno tutte onore alla tanto bistrattata sanità italiana. Un apprezzamento particolare va al Prof. Riccardo Casadei ed a chi mi ha preso per mano fin dal principio di questo faticoso percorso, la Dott.ssa Giacomini Giusi , che dopo tanti anni di frequentazione è diventata una carissima amica!

Un abbraccio a tutti, pazienti, ex pazienti, familiari e amici!

Il trio Aldo Giovanni e Giacomo per una campagna per il tumore del pancreas

Aldo, Giovanni e Giacomo: un video a supporto di una campagna sul tumore del pancreas

Grazie alla sensibilità e la disponibilità del trio Aldo, Giovanni e Giacomo è stato possibile lanciare un campagna raccolta fondi per finanziare una sperimentazione clinica di Fase III, che dia continuità ai lavori dei dei precedenti studi PACT-15 e PACT-19.

Lo studio randomizzato di Fase II PACT-19 ha portato all’approvazione in Giugno da parte dell’AIFA, Agenzia italiana per il farmaco del protocollo PAXG. Tale protocollo è basato sulla combinazione di 4 farmaci: Cisplatino, Abraxane®, Capecitabina e Gemcitabina ed è stato approvato come prima linea di trattamento della malattia borderline, localmente avanzata e metastatica. Al momento non essendo ancora stato pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale non è ufficialmente disponibile.

Il nuovo studio ha l’obiettivo di verificare l’efficacia della combinazione di farmaci nel contesto dei protocolli neoadiuvanti, chemioterapia che precede l’intervento.

Per contribuire alla realizzazione dello studio randomizzato di Fase III si può effettuare un bonifico sul conto corrente di Codice Viola:

IBAN: IT28E0569620400000008637X43
Causale: Donazione per la ricerca

Di seguito il link del video: https://www.youtube.com/watch?v=-yuBn6soFMU

Chirurgia del tumore del pancreas: quali benefici e quali rischi

La cultura e le convinzioni della comunità dei pazienti e dei familiari del tumore del pancreas sono permeate dal mantra dell’intervento chirurgico immediato risolutore della malattia. L’intervento viene oggi effettuato su circa il 20% dei pazienti affetti da tumore del pancreas. Per una percentuale ridotta di questo 20% di pazienti può avere un ruolo decisivo nell’allungare la sopravvivenza. L’attuale mancanza di adeguati marcatori biologici rende difficile capire quando sia realmente opportuno sottoporsi all’intervento e come meglio arrivarci. Discrepanze sui criteri decisionali tra diversi chirurghi e il rischio di recidive a pochi mesi di distanza dall’intervento aumentano la fatica di decidere dei pazienti e dei loro familiari.

Introduzione

La quasi totalità dei pazienti e dei loro familiari, a fronte di una diagnosi di tumore al pancreas, si rivolge in prima istanza ad un chirurgo indipendentemente dallo stadio della malattia, anche in presenza di metastasi, situazione in cui l’intervento chirurgico non è contemplato dalla linee guida basate sull’evidenza scientifica. Comportamento comprensibile perché nessuno arriva culturalmente preparato ad affrontare all’improvviso una diagnosi così devastante. C’è anche un contesto storico e culturale, una sorta di effetto trascinamento, che fino a 15-20 anni fa vedeva la chirurgia come l’unica opzione di cura, nella convinzione che la resezione della parte visibile del tumore fosse la cura. L’osservazione dell’andamento della malattia nel postoperatorio ha fatto invece emergere una componente fondamentale e strutturale del tumore del pancreas: la presenza nella maggioranza dei casi di micrometastasi non rilevabili dagli attuali strumenti diagnostici e fonte di problemi di difficile gestione.

L’obiettivo di andare ad un intervento chirurgico ovviamente trova un supporto importante nella letteratura scientifica che evidenzia come una quota dei pazienti operati abbiano una probabilità di sopravvivenza maggiore.

È bene però analizzare criticamente e comprendere meglio i dati disponibili per decidere per l’intervento chirurgico immediato oppure per dei cicli di chemioterapia detta neoadiuvante, a cui far seguire una rivalutazione dello stadio della malattia. Tutto ciò per favorire una scelta che minimizzi il rischio di percorsi terapeutici in ultima analisi dannosi e controproducenti.

L’intervento chirurgico immediato

Oggi fondamentalmente la decisione relativa all’intervento chirurgico si fonda:
– sullo stadio del tumore,
– sullo stato di forma fisica del paziente,
– sul rischio di possibili complicazioni derivanti da altre concomitanti patologie.

Molti chirurghi prendono anche in considerazione il valore del marcatore tumorale CA 19.9. Ad oggi non esiste comunque un consenso generalizzato su quale sia il valore a cui fare riferimento per il CA 19.9. L’intervento è poi seguito da una serie di cicli di chemio detta adiuvante.

Percorso di cura con chirurgia immediata

Al momento non esistono criteri biologici affidabili sulla base dei quali decidere se andare all’intervento nella prospettiva di una maggiore sopravvivenza. Ciò deriva anche dall’attuale limitato livello di conoscenza della biologia del tumore del pancreas che purtroppo non è allo stesso livello di quelle dei tumori del seno, della prostata o della tiroide, la cui sopravvivenza a 5 anni è di gran lunga maggiore.

Nella attuale pratica chirurgica l’obiettivo fondamentale dell’intervento al tumore del pancreas, indipendentemente dallo stadio della malattia, è quello di ottenere una resezione con margine R0, ovvero le cellule tumorali sul pezzo operatorio si trovano ad almeno 1 mm dal margine di taglio. Inoltre, è bene essere consapevoli che l’esame istologico del margine di taglio viene raramente eseguito in estemporanea, cioè in corso di intervento.

Il processo decisionale, il come e il perché della decisione di andare all’intervento, benché non basato su marcatori biologici è importantissimo. perché quello che non viene detto ai pazienti per una presa di decisione consapevole sono i seguenti dati post intervento [Groot, VP e al., 2017, Annal of Surgery]:

  • il 18.2% sviluppa una recidiva nei primi 6 mesi dopo l’intervento,
  • il 21.1% sviluppa una recidiva tra il 6° e il 12° mese,
  • il 21,6% sviluppa una recidiva fra il 12° e il 24° mese.

La tabella sottostante ci dice quindi che il 39.3% dei pazienti operati sviluppa una recidiva nel primo anno a fronte di un intervento molto impegnativo con un tasso di complicazioni del 40%. Questi dati rappresentano un primo contributo importante per decidere quale è il potenziale impatto di una scelta che privilegia l’esecuzione dell’intervento immediatamente in ragione della maggiore enfasi dell’aspetto locale, visibile, in termini di controllo della malattia.

Inoltre, tra i pazienti sottoposti ad intervento di resezione, una percentuale ridotta, il 51%, riesce ad iniziare la chemio adiuvante entro le 8 settimane post-intervento [The Impact of Postoperative Complications on the Administration of Adjuvant Therapy Following Pancreaticoduodenectomy for Adenocarcinoma, W Wu, 2014, ASO].

Questi dati forniscono un secondo contributo perché il trattamento chemio adiuvante postoperatorio è molto importante per cercare di aggredire eventuali micrometastasi ancora presenti nel corpo del paziente come ci insegna la costante osservazione che mostra come in una percentuale elevata di pazienti la malattia ricompaia in altri organi (fegato, polmone, peritoneo…).

Un terzo contributo viene da uno studio del Registro Nazionale dei Tumori olandesi [Nationwide Improvement of Only Short-Term Survival After Resection for Pancreatic Cancer in The Netherlands, Nienhuijs et alt., 2012] che sulla base dei dati dei pazienti operati dal 1989 al 2008 ha evidenziato il numero dei pazienti che vengono a mancare in successive finestre temporali:

  • 7% a 3 mesi,
  • 16% a 6 mesi,
  • 37% a 12 mesi.

Questi dati rappresentano un ulteriore elemento di valutazione se si pensa che la mediana di sopravvivenza dei pazienti Stadio IV è di 11 mesi.

I recenti risultati dello studio clinico PRODIGE-24 mostrano valori interessanti dei tempi di assenza di malattia, DFS, Disease Free Survival, con dati di sopravvivenza potenzialmente rilevanti per la sopravvivvenza, OS, Overall Survival, che necessitano una verifica nella pratica clinica giornaliera negli ambulatori. Le modalità di arruolamento dei pazienti alla sperimentazione molto selettive realisticamente non trovano una corrispondenza nella realtà della tipologia dei pazienti che arrivano negli ospedali [Borderline Resectable Pancreatic Cancer, M. Katz et Al., 2019, Cancer].

Un nuovo percorso possibile con chemio neoadiuvante

La decisione di andare all’intervento è soprattutto critica per i pazienti con tumore borderline, tumore che vede coinvolti la vena portale e/o la vena mesenterica superiore per cui la ricostruzione del vaso è fattibile [Optimizing the outcomes of pancreatic cancer surgery, 2018, Oliver Strobel et Al., Nature].

Esiste un’opinione sempre più condivisa che negli ultimi anni tende a privilegiare l’idea di partire con una chemio neoadiuvante con il duplice obiettivo di:

  • ridurre la massa tumorale e il grado di coinvolgimento dei vasi da parte del tumore,
  • aggredire le potenziali micrometastasi già presenti e non rilevabili agli strumenti diagnostici senza dover aspettare mesi nei numerosi casi di un recupero lento post-intervento

Alcuni risultati preliminari di una serie di sperimentazioni cliniche in corso di validazione tendono a suggerire la validità di questo approccio. I risultati dello studio randomizzato di Fase II-III PACT-15 e dello studio randomizzato di Fase II PACT-19, [Reni et al, 2018], hanno dato indicazioni di migliore sopravvivenza. Queste indicazioni hanno trovato dei riscontri nei risultati preliminari dello studio randomizzato di Fase III PREOPANC che ha avuto una vasta eco al recente congresso ASCO 2018, i cui dati preliminari hanno mostrato una migliore sopravvivenza nel caso di somministrazione di chemioterapia prima dell’intervento.

Questi studi mostrano che la chemio neoadiuvante non comporta complicazioni chirurgiche e non pregiudica il recupero postoperatorio. Inoltre la chemio neoadiuvante permette di verificare da subito la sensibilità del paziente ai farmaci del protocollo scelto senza doverla verificare nel post intervento, migliorando la capacità di scelta del percorso di cura. I precedenti dati sulla chirurgia immediata ci dicono che l’intervento non produce risultati nel caso di un tumore aggressivo e resistente ai farmaci e quindi questo approccio può fornire delle indicazioni sull’opportunità di andare all’intervento.

Anche in questo caso non c’è consenso nella comunità medica sulla durata della chemio neoadiuvante: due, tre, quattro o sei mesi. E neppure su quale sia lo schema più efficace: chemio, chemio più radioterapia, chemio più SBRT, … . In ogni caso dopo l’intervento si procede con la terapia adiuvante senza che ci siano degli studi sull’efficacia dello stesso tipo di schema chemioterapico prima e dopo l’intervento.

Considerazioni finali

Quindi i dati pubblicati in letteratura ci dicono che:

  • circa il 20% dei pazienti diagnosticati con un tumore del pancreas oggi affronta l’intervento,
  • di questo 20% nel caso di intervento immediato senza passar attraverso una cura neoadiuvante:
    • il 39.3% sviluppa una recidiva nel corso del primo anno post intervento
    • il 37% viene a mancare nel primo anno ,
  • solamente circa il 50% circa dei pazienti operati riesce ad iniziare le cure chemioterapiche nelle 8 settimane successive all’intervento chirurgico, aspetto rilevante per aggredire le micrometastasi. Non solo, dei pazienti operati che iniziano la chemioterapia solo il 60% riesce a completarla.

A fronte dei precedenti dati c’è da domandarsi per quanti pazienti l’intervento chirurgico immediato sia la scelta corretta e invece non debba essere preceduto da una cura neoadiuvante che potenzialmente aggredisca le micrometastasi in circolo. Inoltre è lecito domandarsi per quanti pazienti i rischi dell’intervento in termini di sopravvivenza e di qualità della vita siano maggiori dei benefici.

La scelta quindi non è facile e non si vuole in alcun modo sottovalutare il potenziale curativo della chirurgia, ma il 40% circa di recidive nel primo anno post-intervento è un dato che non può non far riflettere. Questo è un quadro di riferimento di dati e di potenziali diversi percorsi di cura per aiutare pazienti e familiari a fare una valutazione più consapevole dei possibili scenari, e di aspettative realistiche con lo scopo di aiutarli a porre delle domande ai medici di riferimento. Inoltre bisogna interrogarsi e riflettere sulla potenziale fallacia dell’idea: rimozione della parte visibile del tumore uguale a rimozione della malattia, a causa della diffusione delle micrometastasi. Tutto ciò fa emergere la fatica di decidere! per pazienti e familiari.

Alcune considerazioni conclusive: la decisone della strategia di cura non può essere delegata al solo chirurgo. Il ruolo di una squadra multidisciplinare e collaborativa, in cui l’oncologo, l’anatomo-patologo, il radioterapista e il radiologo giocano un ruolo importante insieme al chirurgo, deve essere tenuto nella massima considerazione. Diversi centri oggi parlano di approccio multidisciplinare, termine utilizzato più in una prospettiva marketing che di pratica clinica; a tale riguardo conviene verificare la programmazione di riunioni settimanali e la produzione di verbali di queste riunioni.

La presenza di squadre multidisciplinari trova qualche riscontro nei centri ad alto volume, si pone quindi il problema di come venga gestita la cura dei pazienti dei centri periferici. Il suggerimento in questo caso è di avvalersi della seconda opinione di medici di un centro ad alto volume che possibilmente abbiano dei rapporti di collaborazione stabili con il centro periferico. L’ego di alcuni medici può essere un ostacolo importante all’attuazione di questa pratica.

Vale infine la pena sottolineare che mentre solo il 15-20% dei pazienti attualmente affronta l’intervento chirurgico, la quasi totalità dei pazienti si sottopone alle cure chemioterapiche gestite dall’oncologo, che diventa il riferimento principale nel corso delle cure della malattia, anche dei pazienti operati.

Maurizio mariani - tumorepancreas.com

8 anni vissuti ‘razionalmente’

Maurizio Mariani è un ingegnere, manager in pensione, che ha dovuto affrontare situazioni non semplici nella sua vita professionale. Dovendosi confrontare con una diagnosi di tumore al pancreas ha saputo gestire la complessità di questa importante sfida con un approccio fatto di un inestricabile intreccio di razionalità e fede religiosa che caratterizzano la sua vita.

Come hai scoperto di avere un tumore al pancreas 

Ho iniziato a soffrire di colon irritabile all’età di 18 anni quando ancora ero studente universitario. Nel 2009 ho iniziato ad avere la neutropenia con valori dei neutrofili molto bassi. A seguito di ciò ho iniziato a controllare con frequenza i valori dell’emocromo presso l’ospedale San Gerardo di Monza. Nel 2010 visto il perdurare dei valori bassi dei neutrofili sono stato sottoposto a prelievo del midollo osseo. Il risultato è stato negativo. Nel marzo 2011 mentre ero all’estero per lavoro, ho avvertito un dolore continuo, non forte, nella zona tra colon trasverso e stomaco. Rientrato a Milano, su consiglio del medico di base mi sono sottoposto ad ecografia addominale dalla quale è risultata la presenza di una ciste alla testa del pancreas. Successivamente il nedico ha consigliato una ecoendoscopia che ho effettuato al San Raffaele di Milano.

Qual’è stata la diagnosi 

La diagnosi è stata di adenoarcinoma duttale pancreatico alla testa del pancreas al 2° stadio. Non si è mai preparati a ricevere simili notizie e da quel momento ho iniziato a consultare in internet quanto c’era disponibile riguardo alla malattia che era entrata a far parte della mia vita. Le statistiche non erano per nulla incoraggianti; sentivo crescere in me ansia e paura, tanto da chiedere di poter essere operato al più presto anche in regime di solvenza. Ho atteso poco più di un mese prima di essere sottoposto all’intervento e ricordo la preoccupazione che ha caratterizzato quel periodo insieme alle difficoltà a digerire che aumentavano di giorno in giorno.

Come ti è stata comunicata la diagnosi 

Il giorno stesso in cui ho eseguito l’ecoendoscopia, il dott R. Castoldi, chirurgo, mi ha comunicato con notevole tatto la diagnosi ma con altrettanta determinazione mi indicava come unica soluzione possibile quella di essere sottoposto all’operazione di rimozione della testa del pancreas, intervento noto sotto il nome di Duodenocefalopancreasectomia. Ricordo che mi ha mostrato con un disegno, che ancora conservo, in cosa consisteva l’operazione chirurgica e che la durata prevista sarebbe stata di ca 6 ore. A quel punto ero più rassegnato che spaventato e desideravo solo che arrivasse quanto prima il giorno dell’intervento. Dal momento della diagnosi, la mia famiglia mi ha sempre sostenuto, incoraggiato e insieme ci siamo affidati a Dio, nel quale tutti noi crediamo. Ho avuto anche il sostegno delle preghiere da parte della comunità Cristiana Evangelica di Brugherio di cui facciamo parte. Ricordo anche un momento per me significativo; quando prima dell’intervento ho salutato i miei collaboratori e lasciando il mio ufficio mi sono chiesto con grande tristezza nel cuore se ci avessi più fatto ritorno.

Qual’è stato il percorso di cura 

A Giugno 2011 sono stato operato. Il decorso operatorio, a parte qualche dolore alla schiena , è stato regolare e sono tornato a casa dopo 10 giorni. Pur sapendo che avrei dovuto affrontare chemioterapia e radioterapia, ero più tranquillo per aver superato lo scoglio dell’operazione. Ho dovuto adeguare il mio stile di vita e in particolare l’alimentazione alla nuova situazione.
Nel mese di Agosto ho avuto il primo incontro con l’oncologo. Ho iniziato la chemioterapia a base di Capecitabina per 3 mesi e non ho avuto particolari effetti indesiderati. A Settembre poi ho realizzato il mio grande desiderio: ritornare nuovamente in Sardegna e rivedere il mare di Chia. In seguito mi sono sottoposto ad un’altra TAC programmata dalla quale è risultata una nuova piccola massa di qualche mm di grandezza. Questo significava che la malattia si stava ripresentando e che il primo ciclo di chemioterapia non aveva prodotto gli effetti desiderati. Ho iniziato quindi un nuovo ciclo di chemioterapia di 6 infusioni di Gemcitabina a basso dosaggio per il permanere di valori bassi dei neutrofili e globuli bianchi. A Dicembre infine, ho iniziato la radioterapia ed ho effettuato 15 applicazioni. Durante questo questo periodo di cura ho continuato a lavorare. Da allora i follow up sono risultati negativi.

Maurizio Mariani - PRESENA 2017 - tumorepancreas.com

Oggi a distanza di poco più di 8 anni cosa ci puoi dire 

Ringrazio Dio per l’aiuto che mi ha dato e mi dà ogni giorno ed il team dei medici del S. Raffaele che mi sta seguendo. Dalla mia esperienza personale, voglio sottolineare quanto sia importante il rapporto che si viene a creare tra il paziente oncologico e il suo medico di riferimento. Credo sia fondamentale che si instauri una comunicazione costante, realistica ma allo stesso tempo rassicurante, tra oncologo e paziente. Il mio stato di salute attuale, compatibilmente con la patologia e il percorso clinico effettuato, è buono. Permangono episodi febbrili della durata di una giornata con frequenza ogni tre settimane che si sono manifestati negli ultimi mesi. Conduco uno stile di vita quasi normale e sto molto attento all’alimentazione in termini quantitativi e qualitativi. Nei primi anni i controlli erano molto ravvicinati, ora li effettuo a distanza di un anno.

Chirurgia

Chirurgia del tumore al pancreas – Dati 2017 sul volume degli interventi

Premessa

Anche quest’anno l’AGENAS, Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali,  http://www.agenas.it, ha pubblicato, con notevole ritardo, i dati 2017 dei volumi degli interventi di resezione del cancro al pancreas. I dati sono organizzati per ospedale e generati sulla base delle SDO, Schede Dimissioni Ospedale, che utilizzano un codice identificativo specifico per gli interventi di resezione del cancro del pancreas.

Premessa

I dati sul numero di interventi di resezione del tumore al pancreas sono gli unici disponibili sulla chirurgia. Non abbiamo dati disponibili sul numero di recidive dopo l’intervento a:

  • 3 mesi
  • 6 mesi
  • 12 mesi

o sulla mortalità:

  • intraospedaliera
  • a 3 mesi dall’intervento
  • a 1 anno dall’intervento.

La conoscenza di questi parametri meglio definirebbe, non solo la qualità della chirurgia, ma la qualità del processo decisionale che ha portato alla scelta di eseguire l’intervento. In altre parole decidere per l’intervento chirurgico e avere una recidiva entro l’anno o la perdita del paziente ad un anno dell’intervento crea dei legittimi dubbi sulla validità della scelta di andare all’intervento.

Tutto ciò solo per ribadire che il numero degli interventi da solo non definisce la qualità delle cure offerta da una struttura ospedaliera. Va altresì menzionato che ci sono diversi studi a livello internazionale che indicano come nelle strutture che operano in alti volumi sia più probabile, ma non garantito, trovare una squadra medica qualificata a fornire un servizio adeguato per la cura di una patologia complessa come il tumore al pancreas. Un recentissimo articolo del Giugno 2019 apparso sulla rivista JAMA, Biomarker Needed to Advance Treatment Decisions for Pancreatic Ductal Adenocarcinoma, evidenzia come la mancanza di biomarcatori per il tumore del pancreas vada a detrimento della qualità della decisione di esecuzione o meno dell’intervento chirurgico.

Sottolineiamo che ad oggi non sono disponibili dati pubblici e verificati su altre discipline: oncologia, radiologia, radioterapia, ecoendoscopia, … .

I dati del 2017

I dati del 2017 confermano alcuni trend dei precedenti due anni. I due centri ad altissimo volume, Policlinico di Verona e San Raffaele, insieme all’AOU di Pisa crescono in termini di volumi in maniera significativa, in particolare il centro di Verona Borgo Roma. Calano leggermente la Casa di Cura Pederzoli, l’Humanitas di Rozzano, le Molinette di Torino, il Gemelli di Roma e l‘Azienda Ospedaliera di Padova; un calo più più marcato per il S. Orsola di Bologna. Nella tabella allegata le variazioni per numero di interventi tra il 2016 e il 2017 sono evidenziate in verde per i dati in crescita mentre in rosso per quelli in calo.

Tabella dati resezioni tumore al pancreas 2017 e confronto con il 2016

Infine questi dati vanno sempre interpretati: in alcuni ospedali vedi Gemelli di Roma e Molinette di Torino, ci sono più squadre chirurgiche che operano sul pancreas all’interno dello stesso centro. In altre parole non esiste una gestione unitaria e coordinata della chirurgia nella cura del tumore del pancreas. Questo genere di situazione generalmente va a detrimento della qualità del servizio reso ai pazienti ed è un’informazione importante spesso trascurata quando vengono presentati dati sui di volumi di interventi.

Cura del tumore al pancreas nel Centro Sud: un problema che persiste

I dati del 2017 ci mostrano che non c’è stato un deciso cambio di tendenza rispetto al 2016 nel Centro Sud: importanti regioni come Campania, Sicilia e Puglia poco hanno fatto per migliorare la situazione. Sebbene qui si parli di dati del 2017 segnaliamo l’acquisizione da parte del Gemelli di Roma alla fine del 2018 di importanti competenze oncologiche sul tumore al pancreas. Contemporaneamente è stata annunciata la creazione di una Pancreas Unit, circostanza che potenzialmente può rappresentare un primo segnale di svolta. Si ribadisce però che ci vogliono tempo e fatti per passare da un annuncio ad una pratica quotidiana di modalità di lavoro multidisciplinare.

Il persistere di una situazione insoddisfacente al Centro Sud è dovuto ad una serie di fattori:

  • mancanza di una volontà politica a livello regionale, la sanità dipende dalle Regioni, nell’individuare un numero ristretto di centri in cui accorpare gli interventi di chirurgia pancreatica e, in generale, le cure del tumore del pancreas
  • piccole lotte di potere tra le varie specializzazioni coinvolte nella cura del tumore del pancreas che impediscono la creazione di squadre mediche multidisciplinari
  • chirurghi che continuano a fare pochissimi interventi di chirurgia pancreatica all’anno. Ciò è legittimo dal punto di vista legale ma inopportuno dal punto dei visti dei risultati per i pazienti visti i risultati di mortalità di questi centri a basso e bassissimo volume.

Alcune considerazioni finali

Va detto che il problema degli interventi occasionali di resezione del tumore del pancreas è un problema globale, non limitato al Centro Sud.  Perché è un problema rilevante? Bisogna sapere che nei centri ad alto volume si ha una mortalità tra il 2 e il 3% mentre nei centri a basso volume siamo sopra l’11%, vedi l’articolo “Overuse of surgery in patients with pancreatic cancer. A nationwide analysis in Italy”  di Gianpaolo Balzano et alt.. Come è mai possibile che tutto ciò avvenga? Sembrerà assurdo ma è anche una questione di ego. La chirurgia pancreatica è tra le più complesse e difficili e per un chirurgo è una sfida tra le più  avvincenti. I dati della mortalità intraoperatoria ci mostrano a molti chirurghi poco importa che il loro agire vada a scapito della qualità del risultato e della vita dei pazienti. Se qualcuno pensasse che questo sia un problema trascurabile conviene dare uno sguardo ai seguenti numeri di interventi al tumore dal pancreas relativamente al 2017:

  • n° ospedali che eseguono 1, UNO, intervento all’anno: 71
  • n° ospedali che eseguono 2, DUE, interventi all’anno:  32
  • n° ospedali che eseguono 3, TRE, interventi all’anno:   21

123 ospedali che fanno da 3 a 1 intervento all’anno per un totale di 215 interventi di resezioni del tumore al pancreas!

230 ospedali che fanno al massimo 10 interventi all’anno, meno di uno al mese, per un totale di 593 interventi.

Numeri imbarazzanti e contradditori per la sanità italiana. Da un lato ci sono i pazienti fortunati che possono accedere gratuitamente a centri di eccellenza di livello internazionale; dall’altro pazienti, per lo più ignari, che vengono presi in carico da strutture ospedaliere a cui dovrebbe essere vietato di eseguire interventi di chirurgia pancreatica.

Come già notato in passato  vale la pena ripetere che la chirurgia è utilizzata solo in una percentuale ridotta dei pazienti diagnosticati con un tumore al pancreas, si parla di percentuasli tra il 15% e il 20%. Tutti i pazienti invece si confrontano con le cure oncologiche. Nella cultura corrente il primo medico a cui si chiede un parere per una cura è il chirurgo; sarebbe invece opportuno andare alla ricerca di un centro con una  squadra multidisciplinare, http://bit.ly/2D2Hxe7, il miglior viatico per un buon percorso di cura.

Test genomici e tumore del pancreas

Negli ultimi mesi c’è stata un’ampia serie di interventi sul tema medicina di precisione, test genomici e tumore del pancreas. In questo articolo attraverso quattro brevi video vengono proposti i punti di vista di alcuni medici di riferimento da tre centri di eccellenza: Michele Milella, Verona Borgo Roma, Michele Reni, S. Raffaele, Claudio Doglioni, S. Raffaele e Lorenza Rimassa, Humanitas, sull’utilità dei test genomici per la cura del tumore del pancreas. Si fa notare che questi test sono costosi , non rimborsati dal Sistema Sanitario Nazionale e quindi a totale carico dei pazienti.  Quest’ultimo fatto deve essere valutato in relazione alla non provata efficacia dei test in questione.

Introduzione

L’idea di base che crea interesse tra ricercatori, medici, aziende di biotecnologie e investitori è molto semplice. Si parte da un prelievo di tessuto tumorale o da un prelievo di sangue, si esegue un sequenziamento del materiale biologico disponibile e si rilevano le mutazioni genetiche presenti (per una breve introduzione alle mutazioni si può fare riferimento all’articolo di Daniele Maiolo: http://bit.ly/2RkP7rm). Sulla base dei risultati del test vengono proposti al medico, tipicamente l’oncologo, una lista di protocolli approvati o sperimentazioni cliniche in corso tra cui scegliere il percorso di cura. Idea molto suggestiva che colpisce l’immaginario di pazienti e familiari alla ricerca di una qualche forma di cura per una patologia dal gran impatto non solo clinico ma anche emotivo. Purtroppo quello che emerge dalla visione dei video è una realtà differente.


Il test di Foundation One® e il tumore del pancreas

Nel primo video il dott. Michele Reni, oncologo specializzato sul tumore del pancreas del S. Raffaele, e la dott.ssa Silvia Carrara, gastroenterologa ed econdoscopista dell’Humanitas, rispondono alla domanda di una paziente che aveva aveva effettuato il test di Foundation One®, Roche, e chiedeva lumi sulla efficacia del test. Le risposte dei due medici lasciano pochi dubbi sulla possibilità di utilizzare i risultati del test in questione nella pratica clinica attuale. Illuminante la metafora dell’autobus utilizzata per descrivere i differenti tipi di mutazione, driver mutation e passenger mutation.

Test genomici e farmaci off-label

Nel secondo video la dott.ssa Lorenza Rimassa, oncologa dell’Humanitas, risponde alla domanda relativa ai test genomici illustrando perché gli attuali test non forniscano particolare valore nella pratica clinica. Molto utile la definizione del quadro di riferimento per comprendere cosa siano e come possano essere utilizzati i farmaci cosiddetti off-label, ovvero farmaci non previsti nel prontuario autorizzato in Italia da parte dell’AIFA, Agenzia Italiana per il Farmaco.

Biologia molecolare del tumore del pancreas e test genomici

Nel terzo video il prof. Claudio Doglioni, anatomo patologo del S. Raffaele, descrive le caratteristiche genetiche del tumore del pancreas e le ragioni per cui i test attualmente sul mercato non sono utili dal punto di vista delle cure. Interessante l’osservazione del conflitto di interesse per le aziende farmaceutiche che producono farmaci e possiedono anche aziende che forniscono strumenti diagnostici quali i test genomici.


Medicina di precisione e nuove prospettive di ricerca

Nel quarto video (di qualità non buona, video ripreso da un iPad lontano dai microfoni) il prof. Michele Milella, oncologo dell’ospedale Verona Borgo Roma, conferma lo scarso valore dei test genomici nella pratica clinica attuale del tumore del pancreas e auspica un maggiore impegno nella ricerca in questo campo. A tale riguardo Milella esprime i suoi dubbi sull’approccio corrente che indirizza il paradigma di riferimento nella ricerca della medicina di precisione richiamando alla necessità di una ricerca più ‘tignosa’, in altre parole più focalizzata.

Considerazioni finali

Le opinioni espresse nei 4 video convergono tutte sulla attuale non utilizzabilità clinica dei test genomici per la cura del tumore del pancreas.

Poiché ci sono medici, fra l’altro anche non oncologi o anatomo patologi, che consigliano questi costosi test fuori da sperimentazioni cliniche suggeriamo a pazienti e familiari di valutare una seconda opinione sull’argomento al fine di fare scelte consapevoli e per non crearsi aspettative che poi nella pratica clinica si rivelino effimere.

Si consiglia di richiedere una seconda opinione anche nel caso vengano consigliati farmaci off-label da comperare attraverso canali non ufficiali semplicemente perché non c’è nessuna ragionevole garanzia di efficacia di questi farmaci.

Genetica e tumore del pancreas

Che caos le mutazioni!

Guardare le cellule tumorali al microscopio è una cosa che trovo molto emozionante. Ogni volta ci si imbatte in qualcosa di nuovo: cellule dalla forma più svariata, cellule in divisione, alcune mimano anche organi umani, spesso si vedono dei cuori. Mi piace colorarle ed andare a vedere cosa succede al loro interno. Dietro tutto ciò che ha quasi del romantico, in realtà si celano i meccanismi che sono alla base dello sviluppo dei tumori. Proviamo a capirne un po’ di più.

Un po’ di genetica

Immaginiamo che il DNA sia formato da costruzioni tipo i lego con diverso colore e forma. Le quattro basi azotate che lo formano CGTA sono di colore blu, giallo, rosso e verde. Queste basi si incastrano tra loro proprio come delle costruzioni e in particolare la base C risulta complementare alla G e la base T è complementare alla A, proprio come nella figura riportata. Quando il DNA viene copiato e replicato per poi essere passato alle cellule figlie, ciascuno dei due filamenti che lo compongono funge da stampo per uno nuovo filamento. Ma cosa succede se qualcosa va storto in questo processo di copiatura e si inseriscono degli errori? Si creano delle mutazioni che andiamo ad analizzare un po’ più in dettaglio.

Quando pensiamo alle mutazioni del DNA che caratterizzano il processo di trasformazione cellulare generando il tumore tendiamo spesso a pensare a loro come piccole variazioni della normale sequenza del DNA, le cosiddette mutazioni puntiformi. Ad esempio in figura la mutazione di una C (Citosina) in T (Timina) genera un cambiamento del DNA che verrà propagato alle cellule figlie. Questi mutazioni puntiformi possono sia essere deleterie sia silenti e, in quest’ultimo caso, non provocare un cambiamento del normale funzionamento cellulare.

Struttura DNA e mutazioni puntiformi

Alcune di queste vengono definite VUS, ossia variabile di significato incerto, solo perché non sono ancora state caratterizzate e quindi non se ne conosce la funzione biologica. Non siamo quindi sicuri che una loro mutazione possa essere definita deleteria e quindi assecondare la crescita tumorale.

Oltre a queste mutazioni, nelle cellule tumorali si trovano spesso grosse alterazioni del DNA, come aumento di copie di alcuni geni o delezioni e formazioni di cromosomi (il DNA è infatti condensato in strutture chiamate cromosomi presenti in coppia) dalla forma inconsueta. Proviamo a spiegare: il DNA viene ammassato nei cromosomi proprio come si fa con il filo di lana che viene ammatassato nel gomitolo. I cromosomi sono dei veri e propri gomitoli di DNA. Ciascun cromosoma è presente in coppia di forma e struttura simile (tranne il cromosoma Y) per un totale di 23 coppie.

L’insieme dei cromosomi di una cellula definisce ciò che viene chiamato cariotipo. Il cariotipo di una data specie è estremamente stabile ed è importante per la sua preservazione.

È possibile fare delle analisi che permettono di visualizzare e classificare i cromosomi sulla base della loro forma e dimensione e colorare ciascun cromosoma con dei traccianti specifici. Proviamo ad analizzare i cromosomi di una cellula normale, immagine A a sinistra, e una mutata, immagine B a destra. Qui ciascuna coppia di cromosomi è designata da un numero e contraddistinta da un colore.

Salta subito all’occhio la variabilità di colore dei cromosomi tumorali per la presenza di alcune sequenze di DNA che sono saltate da un cromosoma ad un altro. Ci sono poi molti cromosomi in soprannumero: ad esempio abbiamo quattro cromosomi rossi, numero 5 dell’immagine B, nelle cellule tumorali invece che i classici 2 presenti nelle cellule normali, immagine A.

Variazioni numero e struttura dei cromosomi
Varizioni struttura e numero dei cromosomi

Questo grande rimaneggiamento del materiale genetico fa sì che la cellula cominci a comportarsi in maniera diversa da ciò che è sua consuetudine e impedisce la normale trasmissione delle informazioni genetiche alle cellule figlie, generando l’alta eterogeneità che contraddistingue le cellule tumorali. Ciò è dovuto al fatto che la cellula non riesce più a distinguere, contare, separare e donare a ciascuna cellula figlia uno dei cromosomi che forma ciascuna coppia. Si innesca un vero e proprio effetto domino: partendo da una cellula con DNA danneggiato irrimediabilmente si ottengono due cellule con DNA danneggiato ma diverse fra loro propagando ad ogni divisione cellulare sempre più errori alle cellule figlie.

Ed è qui che risiede questa variabilità di struttura e di comportamento delle cellule in divisione che spesso mi incantano quando sono dietro l’oculare del microscopio. Paradossalmente un fenomeno affascinante è allo stesso tempo unico e pericoloso.

La complessità delle mutazioni del tumore al pancreas

Diamo ora un’occhiata alle cellule del tumore al pancreas: queste sono sfortunatamente caratterizzate da mutazioni puntiformi, amplificazioni di geni e da grandi rimaneggiamenti dei cromosomi. La genomica, lo studio del DNA contenuto in una cellula, del tumore al pancreas è molto complessa e rende conto del fatto che il DNA delle cellule del tumore al pancreas è molto eterogeneo e, ad eccezione di quattro geni che sono mutati in maniera ricorrente, KRAS, TP53, SMAD4 e CDKN2A, gli altri geni sono mutati meno frequentemente; in gergo tecnico si parla di mutazioni a bassa prevalenza. Purtroppo per questi geni mutati ricorrentemente, ad oggi, non esistono farmaci ad hoc, le cosiddette terapie mirate. Delle altre mutazioni presenti in questi tumori, non essendo molto frequenti, è difficile capire la reale importanza e l’impatto che possono avere nel processo di trasformazione cellulare. Potrebbero essere semplicemente delle mutazioni passeggere autostoppiste che hanno chiesto un passaggio alle mutazioni conducenti che inducono la crescita tumorale. O al contrario potrebbero avere un ruolo reale.

Cosa vuol dire tutto ciò? Che come un auto che continua a camminare nel momento in cui il conducente è alla guida anche nell’eventualità che l’autostoppista decida di abbandonarla, anche il tumore continua a crescere se vengono bloccate con farmaci specifici solo le mutazioni passeggere.

Presente, futuro e qualche considerazione finale

E’ tutta una strada in salita? Se si guardano i progressi che sono stati fatti per altre patologie tumorali dove la buona ricerca ha portato risultati inimmaginabili fino a pochi anni fa si può guardare al futuro con ottimismo.


Tuttavia desistere dai continui proclami di nuove cure che spesso affollano le bacheche dei social network o le prime pagine di giornali con fonti poco affidabili rappresenta sempre un buon principio di precauzione. Spesso in questi casi l’ottimismo è accompagnato da una buona dose di illusione e cattiva pratica che più che portare avanzamenti genera solo illusioni in pazienti o famigliari con tante aspettative.