Squadra multisciplinare

Pancreas Unit e Squadre Multidisciplinari

La complessità biologica del tumore del pancreas, l’alta specializzazione necessaria alle diverse figure mediche coinvolte richiede un approccio multidisciplinare e integrato nella diagnosi e nella cura di questa malattia. Il modello multidisciplinare trova la sua piena attuazione nelle Pancreas Unit, nuove strutture organizzative al cui interno sono presenti le figure professionali delle varie discipline che, in modo integrato, concorrono alle cure del paziente: oncologia, chirurgia, radiologia, ecoendoscopia, gastroenterologia, genetica, patologia, radioterapia, nutrizione, psiconcologia, medicina palliativa e scienze infermieristiche. La recente delibera della Regione Lombardia per la creazione delle Pancreas Unit è un primo importante passo nella giusta direzione. Ci si augura che questa prima iniziativa sia di ispirazione per altre regioni e, soprattutto, e possa diventare un modello a livello nazionale.

Introduzione

Tipicamente, il tumore del pancreas viene diagnosticato in fase avanzata della malattia quando i sintomi, spesso non specifici, iniziano a manifestarsi in modo evidente e riconoscibile. 

Le ragioni di questa situazione sono:

  1. la scarsità di strumenti di screening efficaci, 
  2. il ritardo nel processo di diagnosi: spesso dal momento della insorgenza dei primi sintomi sino alla diagnosi definitiva intercorre un tempo eccessivo dovuto ad un processo che rimbalza il paziente, spesso con notevoli tempi morti, tra diverse specialità mediche, funzionanti a compartimenti poco comunicanti tra di loro. 

Infine, sebbene al momento della diagnosi solo il 15-20% dei pazienti sia operabile, la quasi totalità dei pazienti è indirizzata per la prima visita in chirurgia e non in oncologia, con il risultato, in molti casi, di allungare il tempo intercorrente dai primi sintomi alla diagnosi per poi partire con il trattamento.

Purtroppo con le conoscenze attuali non possiamo intervenire in maniera compiuta sul punto 1). Al contrario sul punto due molto può essere fatto. Cosa? La situazione attuale potrebbe essere migliorata attraverso l’introduzione di squadre multidisciplinari di medici, in cui sono coinvolte diverse discipline: oncologia, chirurgia, radiologia, ecoendoscopia, gastroenterologia, patologia, radioterapia, nutrizione, psiconcologia, medicina palliativa e scienze infermieristiche. In questo contesto, le Pancreas Unit sono il riferimento organizzativo in cui operano le squadre multidisciplinari, con l’obiettivo di migliorare la qualità della diagnosi, del percorso di cura e della rilevazione dei dati e dei risultati dell’andamento delle cure, in definitiva la qualità della vita e la sopravvivenza dei pazienti.

Le squadre multidisciplinari

Secondo la definizione della Commissione Europea, le squadre multidisciplinariMultidisciplinary Tumor Board, abbreviato in TB, sono costituite da un gruppo di medici, specializzati su uno specifico tipo di tumore, il cui obbiettivo è l’utilizzo delle migliori pratiche mediche basate su evidenze scientifiche e il coordinamento delle cure in ogni fase del trattamento durante il quale il paziente è incoraggiato a essere parte attiva nel processo decisionale. Negli ultimi anni stiamo lentamente assistendo a un’evoluzione delle cure dei tumori che vede il passaggio da un approccio centrato sulla esperienza del singolo medico – dove chi fornisce le cure lavora fondamentalmente da solo e occasionalmente chiede un parere a un collega – a un approccio multidisciplinare in cui la specifica malattia è il punto di partenza e di integrazione delle varie discipline per fornire le migliori cure al paziente. Purtroppo, anche nella comunità dei pazienti e dei loro familiari persiste la cultura della ricerca del guru, del luminare o dell’angelo, non avendo chiaro che la complessità di alcune patologie va ben oltre le capacità del singolo medico e, realisticamente, sarebbe meglio affidarsi alla valutazione di una squadra di medici qualificati piuttosto che al singolo guru. 

In diversi paesi le squadre multidisciplinari sono considerate il riferimento, il gold standard, per la cura del cancro. Infatti le linee guida per il trattamento di alcuni tipi di tumori prevedono le valutazioni congiunte per definire il percorso di diagnosi e cura di un paziente oncologico, vedi linee guida AIOM per il tumore al seno o quelle inglesi del NICE, National Institute for Care Excellence, o quelle americane del NCNN, National Comprehensive Cancer Network.

In Italia nel caso del tumore del pancreas non esistono ancora delle vere e proprie indicazioni sulla necessità, modalità di gestione e composizione delle squadre multidisciplinari; tuttavia nei centri in cui questo è stato attivato in maniera autonoma, lo spettro delle figure coinvolte è quello già descritto sopra. La rappresentazione grafica sottostante visualizza la numerosità delle figure professionali coinvolte. Bisogna essere anche consapevoli che diversi centri utilizzano il messaggio sulla multidisciplinarietà in mera ottica marketing per attrarre pazienti.

Le squadre multidisciplinari sono particolarmente efficaci nelle fasi di diagnosi e rivalutazioni ove vi sia un’organizzazione del lavoro che consenta di programmare in pochissimi giorni le indagini da effettuare: esami del sangue, TC o MRI, ecoendoscopia con prelievo bioptico, analisi istologica del tessuto prelevato e riunione di valutazione dei risultati emersi dalle varie diagnostiche per arrivare a una diagnosi condivisa in una riunione della squadra multidisciplinare. 

Con tale approccio si risparmia tempo nella definizione accurata di una diagnosi e si parte prima con il percorso di cura. Il tipo di trattamento a cui un paziente può essere candidato, a secondo degli studi presi in considerazione, cambia dal 18% al 40% dei casi analizzati dalla squadra multidisciplinare rispetto a quello ipotizzato dal singolo specialista, con il vantaggio non trascurabile che il paziente non è sballottato da un medico all’altro quasi che non abbia già abbastanza problemi con la propria malattia.  Ad oggi non ci sono studi prospettici che abbiano valutato il miglioramento della sopravvivenza tra un approccio classico e uno guidato da un approccio multidisciplinare. Va anche detto che al di fuori del mondo delle cure mediche, in tutte le situazioni in cui vi sia un’alta complessità di conoscenze e specializzazioni, l’approccio multidisciplinare è il riferimento organizzativo generalizzato. 

In generale le squadre multidisciplinari si riuniscono su base settimanale per discutere e concordare il percorso di cura dei singoli pazienti. Nel caso del tumore del pancreas i casi maggiormente discussi sono quelli dei tumori localmente avanzati e borderline, dove generalmente le indicazioni cliniche a operare o a cominciare la chemioterapia, non sono spesso ben delineate in schemi precisi e il percorso di trattamento comprende spesso competenze in campo oncologico, chirurgico radioterapico e supporto gastroenterologico. 

Le Pancreas Unit

Un aspetto critico va rimarcato ed evidenziato: i team multidisciplinari non sono dei gruppi di professionisti che lavorano in maniera essenzialmente autonoma e che occasionalmente si incontrano per discutere di qualche caso senza alcun impegno a portare avanti il piano di cura condiviso.  In questo senso la creazione di Pancreas Unit su tutto il territorio nazionale aiuterebbe a rimuovere gli ostacoli organizzativi – dove il singolo primario gestisce il proprio team all’interno del singolo reparto lasciando poca autonomia di scelta – che abbassano la qualità del servizio delle cure in termini di velocità, efficacia e qualità della vita dei pazienti. 

A tale proposito, alcuni studi descrivono il ruolo delle gerarchie sociali all’interno delle squadre multidisciplinari. Il fatto che storicamente la chirurgia abbia rappresentato il riferimento delle cure per i tumori solidi, ha elevato il chirurgo ai vertici della scala gerarchica in ambito medico, riconoscendogli un’implicita leadership nella gestione delle riunioni multidisciplinari e nella decisione pro o contro l’intervento, in alcuni casi a dispetto del merito delle indicazioni cliniche. Anche per il tumore del pancreas ci si trascina il retaggio culturale che vede nel chirurgo la figura di riferimento, trascurando l’evidenza che si può intervenire chirurgicamente solo nel 15-20% dei casi di tumore al pancreas e con risultati non lusinghieri dal punto di vista delle recidive, circa il 50% a 6 mesi dell’intervento, http://bit.ly/335aFhP.

Le Pancreas Unit diventano quindi il modello organizzativo all’interno le squadre multidisciplinari collaborano per affrontare meglio i problemi posti da una patologia complessa quale il tumore del pancreas.

Quali sono i vantaggi

Il tumore al pancreas è una malattia complessa, sia dal punto di vista biologico sia dal punto di vista delle cure. Le sofisticate competenze cliniche necessarie per la sua cura sono poco diffuse a causa dell’incidenza bassa rispetto al tumore al polmone o alla prostata. Da queste considerazioni emerge la necessità di creare dei centri di eccellenza, le Pancreas Unit, dove il mix di competenze presenti nei vari professionisti specializzati sulla patologia porterebbe a benefici sostanziali, come la riduzione dei tempi alla diagnosi, la diminuzione della mortalità post-operatoria, la diminuzione del numero delle recidive post-intervento, una maggiore aderenza alle linee guida, una documentata diminuzione della mortalità intraospedaliera, l’indirizzamento dei pazienti verso cure ad hoc piuttosto che ai soli trattamenti palliativi e, non ultimo, il miglioramento del rapporto paziente-medici grazie a una gestione integrata del singolo caso.

Tuttavia, i centri specializzati rappresentano, nel caso del tumore del pancreas, un’eccezione numerica rispetto alla miriade di piccoli ospedali non specializzati presenti sul territorio nazionale. Essendo potenzialmente poche, le Pancreas Unit non riuscirebbero a far fronte a un numero alto di pazienti. È quindi essenziale sviluppare modelli di collaborazione tra centri altamente specializzati come le Pancreas Unit e ospedali sul territorio che per alcune discipline si possono avvalere dei servizi e consulenze delle Pancreas Unit, un modello organizzativo noto come “hub & spoke”, ossia centro e periferia. In questa direzione, l’introduzione massiccia delle tecnologie digitali (ad esempio le riunioni virtuali delle squadre mutltidisciplinari) potrebbe rappresentare la chiave di volta per organizzare la rete tra hub e spoke, tra centro di riferimento e ospedali di prossimità. Questo permetterebbe di abbattere il pendolarismo sanitario dei pazienti e quindi il costo delle cure e dello spostamento. Tra gli altri vantaggi potenziali non dimentichiamo la possibilità di indirizzare i pazienti candidabili per studi clinici dal piccolo al grande centro, e il supporto alla diagnosi per centri periferici che si gioverebbero della esperienza degli specialisti che nei centri di eccellenza valutano molti più casi.

Un’importante nota conclusiva: un’efficace introduzione delle squadre multidisciplinari nelle Pancreas Unit deve essere accompagnata dalla definizione di parametri che aiutino a valutare la qualità dei risultati forniti. Senza dei parametri di valutazione del servizio offerto non si migliorerà la qualità delle cure per i pazienti. Edward Deming ha ben sintetizzato questo concetto: Di Dio ci fidiamo, tutti gli altri devono portare dei dati.

Riferimenti bibliografici

Utility of a Multidisciplinary Tumor Board in the Management of Pancreatic and Upper Gastrointestinal Diseases-an Observational Study, HPB 2017

Independent Cancer Task Force. Achieving world-class cancer outcomes: a strategy for England 2015-2020 UK: independent cancer Task force, 2015. Available: http://bit.ly/1Idwf5W

National Cancer Action Team. The characteristics of an effective multidisciplinary team London: National cancer action team, 2010. Available: http://www.ncin.org.uk/mdt

National Comprehensive Cancer Network, NCCN. Pancreatic cancer (version 1.2017). Available at: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/pancreatic.pdf

Performance of a Multidisciplinary Pancreatic Cancer Conference in Predicting and Managing Resectable Pancreatic Cancer, Pancreas Journal, 2019

The Value of Multidisciplinary Team Meetings for Patients with Gastrointestinal Malignancies: A Systematic Review, Annals of Surgery Oncology, 2017

Utility of a Multidisciplinary Tumor Board in the Management of Pancreatic and Upper Gastrointestinal Diseases: an Observational Study, HPB, 2017

Digital Tumor Board Solutions Have Significant Impact on Case Preparation, Journal Clinical Oncology, 2020

The Future of Multidisciplinary Care in Pancreatic Cancer, Management Of Localized Pancreatic Cancer, Spriner Verlag, 2019, Susan Tsai and Douglas B. Evans 

Tumor Boards: The Influence of Social Hierarchy on Cancer Treatment Decision-making, 2019, Barbara Oureilidis-DeVivo,

Silvia Carrara, Humanitas

L’ecoendoscopia: cos’è e a cosa serve

L’ecoendoscopia, EUS, è una pratica diagnostica rilevante per le patologie pancreatiche ma poco conosciuta tra i pazienti. In questa intervista alla dott.ssa Silvia Carrara, Responsabile Programma Ecoendoscopia dell’ Humanitas, Rozzano, viene presentata la tecnica di indagine diagnostica della ecoendoscopia, le situazioni in cui assume particolare rilevanza per una accurata diagnosi e le competenze mediche per poterla eseguire correttamente.

Cos’è esattamente l’ecoendoscopia? 

L’ecoendoscopia, detta anche EUS dall’inglese Endoscopic Ultrasound, è un esame diagnostico che integra la Tomografia Computerizzata, TC, e la Risonanza Magnetica, RM, per capire la natura di una massa pancreatica: cisti, tumore, ecc. La ricchezza dell’ecoendoscopia sta nel poter eseguire biopsie al pancreas, in qualsiasi sede del pancreas, in maniera minimamente invasiva, con uno strumento di calibro poco maggiore rispetto ad un gastroscopio, comunque più rigido, che dallo stomaco o dal duodeno consente di inserire un ago per prelevare materiale dalla massa tumorale da fare analizzare. È una metodica che si deve integrare con le altre discipline diagnostiche e terapeutiche. È comunque un esame invasivo, eseguito ormai nella maggior parte dei centri in sedazione profonda con assistenza anestesiologica, è bene che il paziente sia scrupolosamente informato della procedura che deve eseguire. Ogni servizio di Endoscopia Digestiva è pronto a fornire ai pazienti le relative norme di preparazione (in genere digiuno da 8 ore, esecuzione di emocromo, PT e PTT per avere notizie riguardanti la coagulazione) e i consensi informati. 

L’econendoscopio

Qual è esattamente il ruolo dell’ecoendoscopia nella diagnosi del tumore del pancreas?  

Ha un ruolo molto importante, perché quando le altre metodiche radiologiche pongono il sospetto di una neoplasia pancreatica, aiuta a definire la diagnosi differenziale fra adenocarcinoma e tumore neuroendocrino e permette di avere una diagnosi di certezza grazie alla possibilità di eseguire un prelievo bioptico ecoendo-guidato. A parte i casi “semplici” nei quali la diagnosi è già più o meno orientata dalla TC o dalla RM, l’ecoendoscopia ha un ruolo fondamentale in tutti quei casi in cui c’è un forte sospetto clinico di tumore ma sia la TC che la RM non lo vedono. Sappiamo bene che fino al 10% dei tumori pancreatici sono isodensi rispetto al tessuto circostante, cioè si mascherano, hanno caratteristiche che permettono loro di non farsi riconoscere rispetto al tessuto adiacente. L’ecoendoscopia, grazie alla vicinanza della sonda al pancreas (lo si studia dallo stomaco e dal duodeno), all’alta risoluzione delle immagini ottenuta con sonde ultrasonografiche ad alta frequenza, e grazie all’integrazione di tecniche di magnificazione delle immagini quali elastografia e mezzo di contrasto ecografico, permette di evidenziare spesso tumori “nascosti” e la conferma arriva poi dalla biopsia. È una tecnica minimamente invasiva, ma sicura e altamente accurata per arrivare alla diagnosi anatomopatologica di malattia. 

Posizionamento dell’econdoscopio e generazione ultrasuoni per la creazione dell’immagine

Perché è importante che l’ecoendoscopista sia specializzato sul pancreas? 

L’ecoendoscopista è un gastroenterologo, quindi ha una formazione clinica, ha poi intrapreso un percorso ben specifico nel campo dell’endoscopia digestiva che lo ha portato ad eseguire ecoendoscopie. L’esperienza in questo campo è importantissima. Mentre la TC, se eseguita secondo i criteri dei protocolli dedicati al pancreas, è un esame più obiettivo e meno operatore-dipendente, la qualità di una ecoendoscopia dipende tantissimo dall’operatore che quindi è essenziale abbia una grande esperienza specifica, in questo caso sul pancreas. È per questo che la curva di apprendimento di questa metodica è fra le più lunghe nel settore dell’endoscopia digestiva. L’ecoendoscopista deve prendere parte ai consulti multidisciplinari avendo sempre ben presente la visione d’insieme del paziente con le sue complessità e con le sue fragilità. 

È molto facile fare confusione tra tanti nomi: biopsia, agoaspirato, agobiopsia. Ci spiega esattamente le caratteristiche e differenze principali? 

Ci sono più nomi che tecniche! Potremmo benissimo parlare semplicemente di “agobiopsia”, o “biopsia ecoendoguidata”, perché si usa un ago sottile per fare una biopsia.  Esistono varie sigle quali FNA (fine needle aspiration, cioè aspirazione con ago sottile, che in genere garantisce in prelievo per citologia), FNB (fine needle biopsy, cioè biopsia con ago sottile, che in realtà si riferisce a biopsie fatte con aghi dedicati all’istologia). Ho chiesto al nostro patologo che nome preferisse e in realtà per lui poco cambia, la risposta è “basta che mi dai materiale di buona qualità e io ti faccio le diagnosi”. Questo sta anche ad indicare quanto sia importante l’esperienza di un bravo patologo dedicato al pancreas. Quando parliamo di Centri ad alta specializzazione, dovremmo proprio intendere tutti gli specialisti: un bravo eocendoscopista senza un bravo patologo avrà difficoltà a ottenere delle diagnosi anatomopatologiche accurate.  

Negli ultimi anni la tecnologia ci ha fornito aghi con strutture sempre migliori per una ottimale acquisizione di tessuto. Questo ci permette, pur con dimensioni dell’ago molto ridotte, di avere quasi un carotaggio. Questo a sua volta consente esami istologici più dettagliati e, volendo, analisi molecolari. 

Prelievo di tessuto tumorale e successiva analisi istologiche

Oltre al ruolo diagnostico, l’ecoendoscopia ha anche un ruolo terapeutico? 

Certo, negli anni l’ecoendoscopia è diventata da metodica puramente diagnostica a metodica sempre più operativa. Nel paziente con massa della testa del pancreas che causa ittero per ostruzione della via biliare, in caso di fallimento della colangio-pancreatografia endoscopica retrograda, ERCP, nel posizionamento di una protesi nel coledoco per risolvere l’ittero, ora si possono fare dei drenaggi ecoendo-guidati (sono stati sviluppati dalle aziende degli accessori dedicati all’ecoendoscopia per questo scopo). 

Cosa dicono le linee guida dell’AIOM a riguardo dell’utilizzo della EUS, quando è raccomandata? In particolare, quando il paziente è nella condizione di poterla richiedere? 

C’è un diagramma (sotto) preso dalle linee guida AIOM del 2018 in cui si vede che l’EUS viene inserita nella fase diagnostica in tumori non metastatici, nel metastatico in genere, se se sono presenti metastasi epatiche e se  fattibile, viene fatta una biopsia al fegato sono guida ecografica per via transaddominale. Negli altri tumori: resecabili, localmente avanzati e borderline, invece viene richiesta una EUS, soprattutto per la conferma bioptica nei non operabili. 

Sui resecabili è discutibile: se il sospetto che sia un tumore è molto elevato alcune linee guida suggeriscono di eseguire direttamente la chirurgia senza conferma bioptica, noi siamo del parere di effettuarla comunque, per avere una diagnosi di certezza e per escludere altre patologie (benigne) che potrebbero sembrare cancro (pancreatite autoimmune), o per fare diagnosi differenziale con altri cancri (tipo lindoma, NET), che richiederebbero cure diverse. 

Come si vede, dalle linee guida AIOM emerge anche il ruolo fondamentale del team multidisciplinare. 

Line guida per il cancro esocrino del pancreas – Aiom,

La tecnica è pericolosa? Non può aumentare il rischio di pancreatite che a sua volta può far tardare l’intervento? 

La tecnica non è particolarmente pericolosa, è semplicemente una delle manovre endoscopiche che richiede una notevole competenza anatomica e di patologia d’organo; ricordo che serve non solo per le malattie del pancreas, ma anche per la stadiazione del tumore del polmone, dei linfomi, dei tumori di esofago, stomaco, duodeno e retto. 

Come ogni manovra medica, la biopsia ecoendoscopia ha una percentuale di rischio che non può essere zero, e questo lo dobbiamo riportare nel consenso informato; comunque nella valutazione fra i rischi e i benefici, il beneficio di avere una diagnosi corretta è sicuramente superiore al basso rischio di avere una pancreatite (dai vari lavori pubblicati varia dallo 0 al 2%). Si pensi al rischio di subire una duodenocefalopancreasectomia, DCP, perché non si è fatta una biopsia per poi scoprire che si è resecata una patologia benigna… Succede raramente, ma tutte le casistiche, anche dei più grandi centri, riportano resezioni per patologia benigna mimetizzata da cancro. 

Un altro minimo rischio è quello del sanguinamento, ma anche questo è bassissimo, e in genere i piccoli ematomi che si possono formare in vicinanza della sede biopsiata si risolvono spontaneamente senza sequele per l’intervento. 

Si tenga anche conto che, dei pazienti che eseguono la biospia ecoendoscopica, molti hanno una malattia non resecabile, pertanto la biopsia è fondamentale per confermare la diagnosi all’oncologo per iniziare una chemioterapia. Nel futuro oltre alla diagnosi istologica, si potranno  eseguire anche analisi genetiche sul materiale prelevato. L’abbiamo appena dimostrato in un lavoro che è stato accettato da Gastrointestinal Endoscopy. Infatti il materiale prelevato in corso di agobiopsia ecoendo-guidata è di buona qualità anche per analisi genetiche che potrebbero affiancare nella diagnosi le analisi anatomopatologiche

A cosa serve l’analisi molecolare? Mi pare che le linee guida raccomandino per il tumore del pancreas di eseguire l’analisi sul sangue, non sul tessuto pancreatico, per la ricerca di geni mutati 

Vero, ma ci teniamo pronti. Se domani servisse come detto prima abbiamo già la tecnica a disposizione. Poi le utilizziamo per ricerca. Nel nostro centro abbiamo attualmente varie linee di ricerca in materia. 

Quali sono gli orizzonti futuri? 

Così come può guidare un ago all’interno di una lesione per fare diagnosi, l’ecoendoscopia potrebbe introdurre terapie fisiche o chimiche in un tumore, ma questo ambito, seppur se ne parli da circa 20 anni e sia tuttora oggetto di studi, non ha mai dato i risultati sperati. Infine, può guidare l’inserimento di piccoli marcatori d’oro, chiamati fiduciali, per localizzare con maggior precisione tumore in pazienti da sottoporre a radioterapia, ma anche questo ambito al momento è riservato a protocolli di ricerca.

Vuole aggiungere qualcosa? 

Un promemoria per i pazienti: ricordarsi sempre di portare i CD della TC o delle RM eseguite nei vari centri. Per noi “operatori di immagini” vedere le immagini, è molto più importante della lettura del referto perché ci aiuta a integrare al meglio la nostra metodica all’iter diagnostico del paziente per ottenere i risultati migliori. 

Chirurgia pancreatica: non tutti gli ospedali sono uguali

Il dott. Gianpaolo Balzano da quasi vent’anni si occupa di raccogliere e analizzare i dati dei volumi – ossia il numero di interventi effettuati –  e della mortalità della chirurgia pancreatica su tutto il territorio nazionale. Il suo recentissimo lavoro insieme ad altri colleghi, pubblicato sul British Journal of Surgery, evidenzia imperdonabili carenze in oltre metà degli ospedali italiani in cui si eseguono interventi di chirurgia pancreatica. I dati presentati sono rilevati dalle SDO, Schede di Dimissioni Ospedaliere, di provenienza dal Ministero della Salute.

Introduzione

In un recente articolo di Balzano et altri, “Modelling centralization of pancreatic surgery in a nationwide analysis“, https://bit.ly/2CRCUsA, appena pubblicato sul British Journal of Surgery, vengono analizzati gli ultimi dati disponibili dei volumi e della mortalità degli interventi di resezione pancreatica su tutto il territorio nazionale. I dati in questione vanno dal 2014 al 2016 e sono basati sulle Schede di Dimissioni Ospedaliere, SDO, del Ministero della Sanità. Per chirurgia pancreatica si intendono non solo gli interventi di resezione di tumore ma anche, ad esempio, quelli relativi alla asportazione delle cisti.

I dati 

Se analizziamo i dati illustrati nell’articolo in questione, la situazione aggregata a livello nazionale evidenzia risultati decisamente sconfortanti. A fronte della presenza di centri ad alto volume altamente specializzati nella chirurgia pancreatica che insieme a pochi altri centri non specializzati hanno percentuali di mortalità intra-ospedaliera al di sotto del 5%, c’è un numero notevole di ospedali, la maggioranza, che ha una percentuale di mortalità intra-ospedaliera maggiore del 5% con delle punte che superano addirittura il 25%. 

Qual è l’elemento fondamentale per i pazienti che emerge dai dati dei 3 anni presi in considerazione?

Se tutti i pazienti avessero ricevuto lo standard di trattamento offerto dai centri ad alto volume, 396 delle 789 morti, ossia il 50.2%, avrebbero potuto essere evitate 

( … If all patients had received the standard of treatment offered by very high- volume hospitals, 396 of 789 deaths, 50.2%, would have been avoided …) 

396 vite perse in 3 anni fanno circa 132 decessi intraospedalieri all’anno.

Per maggiore chiarezza non stiamo prendendo in considerazione la mortalità a 90 giorni, che sarebbe certamente maggiore, si stanno prendendo in considerazioni solo i decessi in ospedale dopo l’intervento. Quindi in situazione di normalità, senza emergenza ospedaliera in corso, 132 vite all’anno avrebbero potuto essere salvate se chi ha la responsabilità di gestione e organizzazione della sanità avesse fatto il proprio lavoro di analisi dei dati delle Schede di Dimissioni Ospedaliere, SDO, e avesse modificato lo status quo inaccettabile descritto nel grafico sottostante. Qui sono rappresentati i valori mediani delle percentuali di decessi per le tipologie di ospedali raggruppate per volumi di interventi annui. Questo vuol dire che nei centri a basso e bassissimo volume ci sono alcuni ospedali con una mortalità superiore al 20%!

E che dire di quei chirurghi che, in preda a delirio di onnipotenza, si cimentano in interventi ad alta complessità, come quelli di chirurgia di resezione pancreatica con risultanti devastanti per i pazienti e le loro famiglie e i loro affetti. Cosa fanno le fanno le società scientifiche di chirurgia per limitare i danni prodotti da alcuni dei loro associati? 

In questa situazione precaria non sorprende che i pazienti più svantaggiati siano quelli del Centro Sud a dispetto delle dichiarazioni roboanti di alcuni governatori di quell’area del paese sulla qualità dei servizi sanitari forniti nelle loro regioni. Succede così che i pazienti più fortunati e che possono permettersi di spostarsi, generalmente scelgono strutture del Veneto e della Lombardia per gli interventi di resezione pancreatica. In queste due regioni tra il 30-40% degli interventi sono di pazienti fuori regione.

Considerazioni aggiuntive

Infine va osservato che per avere una fotografia più oggettiva della qualità della chirurgia pancreatica avremmo bisogno della mortalità a 90 giorni e nel caso di resezione del tumore del pancreas bisognerebbe avere il numero di recidive a 3 mesi, a 6 mesi e a 1 anno dall’intervento. Quest’ultimo dato farebbe un po’ di chiarezza sulla qualità della decisione di portare il paziente all’intervento, decisione che, tranne pochi casi, è demandata al solo chirurgo e non ad un team multidisciplinare. I dati disponibili da studi in altre nazioni e da centri qualificati ci dicono che il tasso di recidive nel primo anno post intervento arriva quasi al 50%, dato sconfortante per l’impatto sulla qualità della vita, indicatore molto sottovalutato, e della sopravvivenza dei pazienti. 

Come comunità del tumore del pancreas dovremmo mettere più attenzione nella scelta del centro a cui rivolgersi e nella valutazione dei rischi e dei benefici di un potenziale intervento di resezione del tumore del pancreas, patologia che ha una natura sistemica, non localizzata nella sola sede del tumore, per via della presenza precoce di micrometastasi. 

Il migliore viatico per una decisione ragionevole è la presenza nell’ospedale prescelto di un vero team interdisciplinare composto da: chirurgo, oncologo, radiologo, anatomopatologo, gastroenterologo, … . Se poi comanda il chirurgo allora, gattopardescamente, siamo punto e a capo. 

Nell’ottica della gestione multidisciplinare delle cure del tumore del pancreas non si può non apprezzare l’iniziativa della Presidenza della Commissione Sanità della Regione Lombardia che si è fatta carico di sottoporre al Consiglio Regionale una delibera per la creazione delle Pancreas Units in Lombardia. Tale delibera è stata approvata all’unanimità nello scorso mese di Giugno. L’associazione Codice Viola ha contribuito a definire i contenuti della delibera regionale. Per comprendere la rilevanza di questo evento basti pensare che le unità multidisciplinari in campo oncologico ad oggi esistono solo per il tumore del seno. Adesso affinché le Pancreas Units diventino realtà operativa  bisognerà aspettare l’approvazione delle procedure operative di selezione dei centri accreditati.

Nota finale

Nella sezione Aknowledgements dell’articolo di Balzano e altri c’è una menzione per la nostra associazione Codice Viola:

Acknowledgements

The authors thank the patients’ association Codice Viola and F. Di Salvo for their assistance in data analysis.

Ovviamente siamo molto contenti che il nostro lavoro venga riconosciuto pubblicamente perché ciò è la dimostrazione tangibile che le associazioni pazienti possono contribuire attivamente alla produzione e arricchimento della conoscenza scientifica.

Togliere il freno al sistema immunitario: lo studio COMBAT

L’immunoterapia non ha prodotto risultati nel trattamento del tumore del pancreas a eccezione dei pochi casi di tumore che presentano un particolare profilo genetico, l’instabilità microsatelliti. I recenti risultati della sperimentazione di Fase II COMBAT aprono uno spiraglio di speranza. Ci si augura che la successiva sperimentazione di Fase III fatta su un numero di pazienti significativi apra la strada all’introduzione di terapie immunoterapicheanche per il tumore del pancreas

In un recente studio pubblicato sulla prestigiosa rivista Nature Medicine, https://www.nature.com/articles/s41591-020-0880-x, sono stati presentati i dati dello studio COMBAT. In questa sperimentazione è stata valutata l’attività di una nuova combinazione di diversi  farmaci immunoterapici per il trattamento del tumore del pancreas. In particolare la combinazione utilizzata avrebbe lo scopo di eliminare il freno imposto dal tumore al pancreas sul sistema immunitario. In questo modo verrebbero riattivate le cellule che, in condizioni normali, sono deputate a eliminare le cellule tumorali. COMBAT è uno studio di Fase II; sarà quindi necessario un ulteriore studio di Fase III per avere dati traducibili in una nuova cura, ciò che più sta a cuore alla comunità del tumore al pancreas.

Nello studio sono stati testati:

  • il Pembrolizumab,  farmaco immunoterapico che si è rivelato efficace nei pazienti con tumore al pancreas che presentano un particolare profilo genetico chiamato instabilità dei microsatelliti,
  • il BL-8040 un nuovo farmaco che dovrebbe migliorare la risposta immunitaria generata dal Pembrolizumab contro il tumore.

I farmaci sono stati somministrati a due gruppi di pazienti in concomitanza o meno alla  chemioterapia.   

Una doverosa avvertenza: lo studio, purtroppo, non ha previsto un gruppo di pazienti di controllo a cui venisse somministrato il trattamento di cura standard per il tumore del pancreas. Questo prassi utilizzata normalmente durante uno studio clinico controllato ed è il miglior modo per avere dei risultati che siano il più possibile affidabili e indicativi di una migliore efficacia del farmaco sperimentale rispetto alla trattamento standard .

Ritornando allo studio COMBAT e analizzando i dati ottenuti con la sola combinazione immunoterapica si vede che questa induce un aumento di sopravvivenza di circa 3.3 mesi. Solo in uno dei pazienti trattati dei 37 e coinvolti nello studio si è ottenuto una riduzione delle dimensione della massa tumorale.

I risultati della combinazione immunoterapica con la chemioterapia sembrano essere più promettenti seppur ancora molto preliminari. In particolare in questo caso circa 7 pazienti su 22 hanno sperimentato una diminuzione delle dimensioni della massa tumorale. Visto questo dato incoraggiante, l’azienda produttrice del nuovo farmaco BL-8040 sembra intenzionata a finanziare lo studio di Fase III.

Lo studio COMBAT, seppur preliminare, rappresenta il primo esempio di trattamento immunoterapico attivo nel tumore al pancreas.

DILUVIA SUL BAGNATO: risultati questionario Coronavirus

Le cure oncologiche al tempo del coronavirus e le parole vuote del ‘dobbiamo proteggere le fasce più deboli della popolazione’

Interessati in prima persona – in quanto pazienti oncologici – e impegnati a dare risposte a tanti che contattano Codice Viola, abbiamo deciso, alla ricerca di soluzioni in un contesto certo difficile per tutti, di lanciare un sondaggio che ci permettesse di scattare una fotografia della situazione delle cure oncologiche in Italia al tempo del coronavirus. Lo stiamo facendo anche grazie alla collaborazione di diverse associazioni di pazienti, che contribuiscono diffondendo il questionario tra i loro associati. Si tratta di un questionario che non ha alcuna pretesa di essere statisticamente valido, essendo il campione casuale e non rappresentativo, ma piuttosto di raccogliere le percezioni dei pazienti e l’esperienza concreta che stiamo stanno vivendo. 

Dal primo campione di 484 risposte emerge una fotografia estremamente preoccupante a livello aggregato, con differenze tra regione e regione, tra ospedali all’interno della medesima regione, per arrivare ai comportamenti dei singoli medici.

Ormai è sempre più palese che gli ospedali hanno in larga parte sospeso l’attività ordinaria, per gestire l’ondata di contagiati da coronavirus. Il rischio è quello di trattare con il medesimo livello di priorità pazienti con patologie importanti come quelle oncologiche, dove il tempo è una variabile chiave nella potenziale progressione della malattia, e pazienti che hanno cure differibili nel tempo. Dobbiamo rammentare sempre che nel caso della salute, sospendere l’attività ordinaria significa smettere di curare le persone.

Che immagine ci riporta il sondaggio?

Prime visite

Innanzitutto il sondaggio ci racconta che chi aveva prenotato una prima visita si è visto cancellare l’appuntamento nel 37% dei casi.  È verosimile che le cancellazioni riguardino prevalentemente le visite con un chirurgo, mentre quelle oncologiche, per discutere della malattia e avviare la terapia, se effettuate nell’ambito del SSN non dovrebbero aver subito grandi ripercussioni. Questo dato non tiene conto di quei pazienti che in modo autonomo hanno deciso di non effettuare la visita per timore di essere contagiati. È anche molto probabile che una parte delle visite cancellate fossero consulti per chiedere un secondo parere in un altro ospedale. 

57%
5%
36%
L’appuntamento è rimasto invariato
Visita rinviata di pochi giorni
Visita rinviata a data da destinarsi

Cure chemioterapiche e radioterapiche

Chi era già in carico presso una struttura, con terapie avviate, prenotate e in corso, ha potuto in larga parte proseguire senza variazioni.  Un 11% dei pazienti invece si è visto cancellare gli appuntamenti fissati per le chemioterapie. In qualche caso il messaggio pervenuto per spiegare la scelta somigliava molto a un’analisi costi/benefici che può lasciare perplessi: “vista la gravità delle condizioni, i potenziali vantaggi della chemioterapia in atto non sono tali da giustificare i rischi legati al coronavirus”. Abbiamo inoltre riscontrato che in alcuni casi sono stati allungati gli intervalli standard tra una chemioterapia e l’altra per ridurre il rischio di contagio in ospedale. 

77%
10%
9%
2%
Gli appuntamenti di chemioterapia sono rimasti invariati
Chemioterapia rinviata di pochi giorni
Chemioterapia rinviata a data da destinarsi
Chemioterapia interrotta del tutto

Visite di controllo

Le visite di controllo vengono effettuate in corso di terapia, per valutarne l’efficacia, monitorare di persona le condizioni cliniche del paziente, rispondere alle sue domande, fare il punto della situazione. In questa fase le visite di controllo sono state annullate o rinviate a data da destinarsi nel 42% dei casi. Anche quelle dei pazienti operati di tumore tempo fa, oppure pazienti che hanno terminato le terapie e devono fare controlli periodici per verificare se il tumore è fermo, in remissione o progressione. 

48%
5%
41%
4%
L’appuntamento è rimasto invariato
Visita rinviata di pochi giorni
Visita rinviata a data da destinarsi
Visita rinviata per impossibilità di avere in tempo referti diagnostici

Interventi chirurgici

Il dato più eclatante riguarda gli interventi chirurgici, che sono stati rinviati a data da destinarsi nel 64% dei casi. Parliamo di operazioni per rimuovere tumori oppure, nel caso della chirurgia preventiva per le donne con mutazioni genetiche, di mastectomie o ovariectomie, operazioni considerate indispensabili per ridurre il rischio di malattia o di recidiva e quindi interventi da fare con urgenza.   In alcuni casi sono state cancellate operazioni in programma a causa della mancanza di sangue, conseguenza della pandemia di Covid-19. Spesso per la carenza di anestesisti, dirottati sul fronte Covid.  

31%
6%
62%
La data dell’intervento chirurgico è rimasta invariata
Intervento chirurgico rinviato di pochi giorni
Intervento chirurgico rinviato a data da destinarsi

Diagnostica

Un discorso a parte è quello della diagnostica. Si riscontra una sempre maggiore difficoltà a effettuare gli esami indispensabili per iniziare le cure oncologiche (eco-endoscopie, biopsie, TC, PET, ecografie), monitorare l’andamento delle terapie in corso o poter effettuare un intervento. Nel 32% dei casi gli esami sono stati annullati del tutto oppure rinviati a tempo indeterminato. Spesso si effettuano soltanto le prestazioni marcate in origine come “urgenti”. Se un esame è stato prescritto nell’ambito della regolare terapia, e quindi non presenta un codice di urgenza, rischia la cancellazione. In alcune regioni quasi tutti i centri diagnostici privati hanno chiuso i battenti.

63%
5%
26%
5%
È rimasto tutto invariato.
Prelievo/esame diagnostico rinviato di pochi giorni
Prelievo/esame diagnostico rinviato a data da destinarsi
Prelievo/esame diagnostico annullato

I malati fuori regione

Un numero non trascurabile di pazienti (il 10% del campione) fino a poche settimane fa era coinvolto in un pendolarismo sanitario indotto dalla mancanza di competenze e servizi omogenei sull’intero territorio nazionale. Pendolarismo quasi del tutto sospeso adesso, viste le difficoltà dei trasporti. Alcuni centri di riferimento nazionale per specifici tumori non sono più accessibili a tutti i pazienti, e ciò costringe molti a cercare di rivolgersi all’ospedale di prossimità, spesso poco competente nella patologia specifica. Alcuni centri hanno attivato piattaforme per il teleconsulto, per superare le difficoltà di spostamento, ma si tratta di casi rarissimi. Il 76% dei pazienti che hanno visto interrompersi la cura o la visita in altra città o regione non ha ricevuto (o saputo o voluto) alcun supporto telefonico o in video conferenza. Il pendolarismo internazionale poi è diventato sempre più utopistico.

75%
24%
No

La comunicazione

Ai pazienti, a cui è stato comunicato il rinvio o la cancellazione di visite, terapie od operazioni, quasi mai sono state offerte soluzioni alternative. Ben l’81% dei pazienti ha ricevuto notizia della cancellazione senza che venisse loro proposto un’altra modalità, altra tempistica o altri luoghi per effettuare le terapie e i consulti necessari.

80%
19%
No

Il 53% non ha avuto consigli né indicazioni su come proseguiranno le terapie. C’è con ogni evidenza un problema di comunicazione. 

53%
46%
No

Qual è la realtà dietro alla fotografia?

Questi sono i freddi numeri. Numeri che però riguardano persone in carne e ossa (e tumore), che già vivevano situazioni difficili, dolorose, gravi. 

Come ben sa chiunque abbia avuto un tumore o un parente con una patologia oncologica, già in condizioni normali si vive in preda a mille dubbi. Un paziente non sa se le terapie faranno effetto, non sa se riuscirà a sopportare gli effetti collaterali delle cure, non sa se l’intervento chirurgico avrà successo. In questa fase di crisi Coronavirus poi i pazienti oncologici devono fare i conti con il maggiore rischio di contagio e di complicazioni rispetto ad altri pazienti. Si chiedono se sia più rischioso andare in ospedale oppure saltare una terapia o una visita e, quel che è peggio, come abbiamo visto dai dati, sono spesso lasciati soli a prendere queste decisioni. Si sta diffondendo sempre più la paura del contagio, paura che rischia di fare peggio del contagio stesso.

Molte persone sanno di avere un tumore ma non possono accedere ai medici, non possono fare una TC o una risonanza magnetica, quindi non possono ricevere una diagnosi precisa e non possono iniziare a curarsi. Il rinvio di un paio di mesi, che può sembrare poco per una persona normale, per alcuni pazienti può significare un peggioramento della prognosi. Il rinvio o la cancellazione non sono un elemento secondario per chi ha un tumore metastatico o per chi ha un tumore aggressivo o tradizionalmente in rapida mutazione, come quello pancreatico. Proviamo a riflettere sulle conseguenze psicologiche che la notizia della cancellazione della cura o la sua diluizione nel tempo possa avere su un paziente affetto da tumore. Sappiamo che la situazione è molto diversa da un ospedale all’altro. Alcuni iniziano pure a portare le cure oncologiche direttamente a casa ai pazienti, altri si impegnano a svolgere da remoto tutto ciò che è possibile. E altri invece nulla di tutto ciò. 

La situazione ospedaliera è dovuta a diversi fattori: la contaminazione dei reparti oncologici per il ricovero di pazienti poi scoperti positivi al coronavirus, il contagio di medici e altri sanitari, i decreti regionali per i quali l’ospedale deve dirottare una certa quota delle risorse in termini di sale operatorie, reparti e personale, alla crisi COVID-19. 

Non deve quindi sorprendere se alla domanda su quali pensano che saranno le conseguenze della crisi di coronavirus sulle terapie, il 40% dei malati risponde che le ripercussioni saranno negative e un ulteriore 5% teme che la crisi impedirà del tutto la possibilità di curarsi. 

38%
37%
17%
6%
Avrà poche ripercussioni
Avrà ripercussioni negative sulle tue terapie?
Non avrà alcuna ripercussione
Ti impedirà di curarti?

Come uscirne?

Questo diluvio cade su un bagnato, la situazione contingente, grave per tutti e molto complicata anche per i sanitari, ma anche su un bagnato di cure oncologiche che già prima dell’emergenza COVID-19 non erano prive di ostacoli. Manca una gestione di qualità delle patologie oncologiche rare e difficili. Parliamo di un sistema molto disomogeneo tra le diverse città, in cui di rado è prevista un’autentica presa in carico del paziente, che quasi sempre si trova a fare i conti con medici diversi a ogni visita con cui doversi relazionare ogni volta (e il medico con un nuovo paziente). 

A regime, il sistema delle cure oncologiche già opera sotto stress. Spesso prossimo al limite della sua capacità. Non è in grado di far fronte facilmente alle emergenze. Non ha grandi margini di flessibilità. E onestamente non ci pare opportuno, laddove si abbia la possibilità di scegliere, appoggiarsi ai reparti oncologici per risolvere le urgenze come quella in corso. Anzi, al contrario, nell’affrontare situazioni di crisi, per non correre il rischio di aggravare situazioni già serie e attenuare gli effetti delle pandemie, occorre individuare le categorie più vulnerabili per metterle al riparo.

Se ci fossero stati dei centri di eccellenza regionali per patologie oncologiche, argomento su cui Codice Viola è impegnata in prima fila per il tumore del pancreas, l’impatto sui pazienti sarebbe stato minore perché la cura di queste patologie non sarebbe stata disseminata a pioggia sul territorio e quindi limitata ma ben consolidata sia dal punto di vista numerico e ancor più dal punto di vista del know-how clinico.

Un altro esempio di scelte controproducenti: i reparti di terapia intensiva, quelli oggi sotto stress, in condizioni normali hanno una occupazione media dei letti tra il 70% e l’80%, per ottimizzare costi e flussi finanziari. Se questo approccio potrebbe essere accettabile nella gestione corrente, non lo è altrettanto se contemporaneamente non si prevede come gestire potenziali emergenze, perché è chiaro che qualunque picco di richiesta, anche piccolo, creerà problemi di saturazione dei letti oltre il 100%.  Diversamente si deve avere la capacità di organizzare in tempi brevissimi un aumento della capacità di letti attrezzati di terapia intensiva, cominciando dalla creazione di magazzini dei famigerati ventilatori, mascherine, tamponi … e pensare a dei piani di mobilitazione/riorganizzazione ad-hoc del personale medico e paramedico. 

I problemi emersi durante questo periodo di dura crisi richiedono subito soluzioni percorribili ed efficaci, non vuote parole di comodo, perché il prossimo autunno i problemi si ripresenteranno e in forma più acuta.

La creazione di centri di eccellenza regionali per le patologie oncologiche al pari di quello che sta già avvenendo per le Breast Unit, la pianificazione adeguata per la gestione dei picchi di ricoveri da emergenze come la pandemia Coronavirus e l’utilizzo diffuso delle tecnologie digitali nella comunicazione medico-paziente sono decisioni non rimandabili da parte dei politici, le persone elette per gestire la cosa pubblica ed il bene essenziale della salute. Diversamente problemi, inefficienze  e burocrazia si scaricheranno ancora una volta su quelle fasce più deboli della popolazione, tra questi i pazienti oncologici, rendendo ancora più insopportabili le liturgie ipocrite e vuote del ‘dobbiamo proteggere le fasce più deboli della popolazione’.

Continuiamo a diffondere il questionario per raccogliere ancora più dati attraverso il bottone sottostante.

Illustrazione questionario pazienti oncologici e Coronavirus - Codice Viola

Pazienti oncologici e Coronavirus: questionario

Ci arrivano notizie, richieste di informazioni e supporto da tanti pazienti in cura al nord, al centro e al sud, preoccupati per il rinvio o la cancellazione di appuntamenti, il rinvio di cure chemioterapiche, di radioterapia, interventi chirurgici e chiusura di laboratori diagnostici. 

Abbiamo deciso quindi di allargare lo sguardo e chiedere ai pazienti oncologici, in cura o in follow-up, di compilare un rapido questionario che ci permetta di scattare una fotografia dello stato delle cure oncologiche in tempi di Coronavirus, per capire se piove, diluvia o se semplicemente il bagnato è lo stesso di tutti gli altri cittadini. 

Sappiamo che è un momento di preoccupazione per la stragrande maggioranza dei cittadini, con il personale ospedaliero impegnato a contrastare il virus, ma per aiutare la comunità dei pazienti oncologici e dei familiari è necessario avere dati che consentano di analizzare e capire cosa sta succedendo sulla erogazione delle cure oncologiche. Capire la situazione ci metterà nella condizione di fare adesso delle richieste puntuali. In una seconda fase potremo capitalizzare l’esperienza di questi momenti per migliorare la capacità di erogazione di cure della nostra sanità in situazione d’emergenza.

Chiediamo quindi a tutti i pazienti oncologici, in cura o follow-up, di dedicarci un paio di minuti per aiutarci a fare una fotografia dello stato corrente delle cure durante l’epidemia Coronavirus.  

Per avviare il il questionario clicca sul bottone di seguito:

Alessandro Zerbi - Chirurgo tumore del pancreas

Intervista al chirurgo Alessandro Zerbi

Il responsabile dell’unità operativa di chirurgia pancreatica presso l’Istituto Clinico Humanitas parla di cosa vuol dire centro disciplinare, di programmi di screening per i famigliari, di collaborazione fra grandi e piccoli centri, delle nuove tecniche chirurgiche, di come orientarsi quando si viene catapultati in questo mondo

La prima domanda è sempre la stessa: quando arriva la diagnosi uno si trova da un giorno all’altro catapultato in un mondo di cui non conosce nulla e in cui è vitale, in senso letterale, fare le scelte giuste. Qual è il modo corretto di muoversi? Come capire da chi è meglio andare?

Se il sistema sanitario funziona, la figura corretta a cui rivolgersi è il medico di medicina generale; al quale non si chiede ovviamente di impostare la terapia e nemmeno di indicare se sia più opportuno un approccio chirurgico, chemioterapico o altro, ma solo di conoscere i centri di riferimento per il pancreas nella sua zona di residenza e di indirizzare il paziente a quelli.

Però il tumore del pancreas ha una incidenza molto bassa. Magari il medico di base di tumori al seno ne vede tanti e sa dove indirizzare, ma al pancreas ne vede uno ogni tanto e non è detto che conosca i centri di riferimento.

Questo è vero. È anche vero che se non li conosce personalmente è probabile che abbia i canali giusti per informarsi. Ma prendiamo spunto, penseremo a qualche iniziativa di formazione al riguardo per i medici di medicina generale.

Ok, supponiamo che il paziente sia sfortunato e il medico di base non sappia dove indirizzarlo. Che fa a questo punto? Perché è chiaro che guarda su Internet.

E questo è molto pericoloso. Ci sono gruppi seri ma anche molti “predatori”, che cercano proprio persone spaesate e spaventate per proporre costose cure inefficaci. Ci sono anche le informazioni giuste per scegliere, in realtà, ma bisogna sapere cosa cercare e dove.

Per esempio?

Non è facile, bisogna mettere insieme informazioni diverse prese da posti diversi. Per esempio Agenas fornisce per ogni centro il numero di interventi eseguiti nell’anno e la percentuale di mortalità operatoria, che è un dato estremamente importante. Un’altra informazione importante è sapere com’è composto il team. C’è un vero team multidisciplinare specializzato sul pancreas? È importante spingere per aver una sempre maggior trasparenza su dati, che devono essere dettagliati e accessibili.

Ecco. Oggi tutti i centri vantano il team multidisciplinare. Come fa il paziente a sapere se è vero o solo di nome?

Le figure essenziali sono chirurgo, patologo, oncologo e radiologo; tutti specializzati sul pancreas. Senza questi non è un team multidisciplinare. Da lì in su si va solo a migliorare. Altre figure importanti sono endoscopista, radioterapista, nutrizionista, gastroenterologo, medico nucleare, genetista, psicologo, ecc.

È giusto guardare anche al volume di interventi per scegliere?

Il volume di interventi è un metro grossolano, ma una prima indicazione la dà; come dicevamo prima, va unita ad altre informazioni. Bisogna anche pensare che se un centro effettua molti interventi a scapito della qualità, prima o poi la voce si sparge, la gente non ci va più e i volumi calano. Alla fine la concorrenza un po’ funziona.

Perché per il paziente la chirurgia è sempre la prima scelta?

Il paziente ha sempre la speranza che il tumore sia operabile e quindi un tentativo dal chirurgo cerca sempre di farlo. Dopodiché, se dove si rivolge c’è un team multidisciplinare, la “porta di ingresso” è quasi irrilevante. Che si rivolga al chirurgo, all’oncologo o a chiunque altro del team, il caso viene valutato e discusso collegialmente.

Finora abbiamo parlato del percorso di diagnosi integrato. Parliamo del percorso di cura integrato.

La cura del tumore al pancreas non è impostabile dall’inizio per tutto il percorso. Bisogna periodicamente rivalutare il singolo caso e di volta in volta scegliere il tipo di approccio che ha le maggiori probabilità di essere il più efficace a quel punto. Utilizzando tutti gli strumenti a disposizione: radioterapia, vari schemi di cura chemioterapica, chirurgia ecc.

Questo significa però che se uno abita lontano dai grandi centri multidisciplinari specializzati sul pancreas, che alla fine in Italia non è che siano poi così tanti, o si trasferisce, o si sobbarca continui e faticosi viaggi, o accetta di essere curato peggio.

Non è detto. Noi collaboriamo con molti centri più piccoli. Magari mandano il paziente a operarsi qui, poi lo seguono loro per la cura chemioterapica e periodicamente si rivaluta tutti insieme il caso, oppure ci chiedono un consulto specifico, o in molti altri modi. Del resto è nell’interesse di tutti. Il centro specializzato ha un maggior numero di casi senza dover ingrandire troppo la propria struttura, il centro piccolo continua a seguire il suo paziente che altrimenti con tutta probabilità andrebbe altrove e in più ha l’occasione per crescere professionalmente, il paziente ha i vantaggi del centro specializzato senza doversi allontanare troppo spesso dalla sua zona di residenza. L’obiettivo è di creare una rete sempre più estesa di collaborazioni di questo tipo. Società scientifiche e associazioni pazienti possono favorire questa rete, le prime contribuendo proprio a crearla, organizzando incontri e contatti, le seconde segnalando alle comunità di pazienti la sua topologia, chi collabora con chi.

Però nei gruppi social di malati e famigliari si sentono spesso racconti di pazienti che hanno chiesto un consulto a qualche luminare e poi, riferito l’esito al loro oncologo, questo si è risentito e rifiutato di seguire le indicazioni.

Eh, purtroppo spesso c’è ego da entrambe le parti. Il responsabile del centro piccolo si sente sminuito, il luminare a volte ci tiene a far vedere di essere tale e magari corregge il collega anche se potrebbe farne a meno. Bisogna anche pensare che alla fine chi risponde è chi somministra la cura e non può prendersi la responsabilità di una scelta se non la condivide. Per fortuna di solito noi troviamo molto spirito collaborativo dai centri più piccoli.

Si parla sempre di prevenzione e diagnosi precoce, ma per il pancreas, aldilà dei soliti consigli su vita e alimentazione sana, non è che abbia mai visto molto altro. Non è che una persona sana può farsi una tac o controllare il CA19-9 periodicamente per fare diagnosi precoce.

La vita e l’alimentazione sana non sono solo modi di dire, hanno una grande influenza. Il fumo di sigaretta è un altro grande fattore di rischio. Saper riconoscere i sintomi, facilmente attribuibili ad altre cause, è anche molto importante. Poi è vero, sul pancreas non abbiamo molti strumenti preventivi, ma ci stiamo lavorando. Stiamo facendo ricerca per esempio su marcatori del sangue più precisi. Esiste poi uno studio della Associazione Italiana per lo Studio del Pancreas (AISP), cui aderiscono i principali centri esperti nel tumore del pancreas, che offre la possibilità a chi ha due o più famigliari stretti affetti da carcinoma del pancreas di essere inserito in un programma di sorveglianza che prevede l’esecuzione di una risonanza magnetica all’anno, per vedere nel tempo se questo genere di attività preventiva porta risultati.

Chirurgia robotica. Cosa mi dice?

In altre patologie ha dimostrato oggettivamente chiari vantaggi; nel pancreas si temeva che fosse controproducente dal punto di vista oncologico, cioè che fosse meno radicale e a maggior rischio di recidive. Dagli studi sembra che non sia così e che i risultati siano analoghi. È leggermente meno invasiva, ma nel tumore del pancreas non è certo quello il problema principale.

Invece di termo e crioablazione cosa dice?

Non sono procedure di prima scelta, i dati disponibili sulla loro efficacia sono pochi. Ci sono situazioni in cui potrebbero avere senso. Non esiste comunque qualcosa che sia migliore sempre e comunque.

Ogni tanto si vedono titoloni di giornali perlopiù di provincia o servizi in TG regionali che esaltano ospedali solitamente esterni al “giro” del pancreas dove si eseguirebbe qualche tecnica esclusiva con risultati spettacolari. Come fa, uno che è appena stato catapultato in questo mondo e cerca affannosamente un’ancora di salvezza, a discriminare il fumo dall’arrosto?

Una grossa scrematura si può fare verificando su PubMed (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/) le pubblicazioni del medico in questione. Se ha pubblicato qualcosa sull’argomento vuol dire che almeno i dati li ha prodotti.

Coronavirus - illustrazione

CORONAVIRUS: i rischi per i pazienti oncologici

L’epidemia Coronavirus richiede prudenza e l’osservanza delle indicazioni del Ministero della Sanità è una pratica socialmente doverosa per tutti. Tutto ciò diventa ancora più importante per i pazienti oncologici per i quali il contagio da Covid-19 aumenta sensibilmente il rischio di ricoveri in ospedale e di complicazioni polmonari come mostrato in un recentissimo articolo di Febbraio 2020 su Lancet Oncology.

Il 14 Febbraio 2020 è stato pubblicato un primo studio su Lancet Oncology che ha fornito un’indicazione del grado di rischio di  ospedalizzazione e di importanti complicazioni polmonari  per i pazienti oncologici. Il tutto è dovuto alle ridotte difese immunitarie indotte da cure chemioterapiche o dal cancro stesso. Nell’articolo referenziato sono stati analizzati i dati raccolti in Cina durante la prima fase dell’epidemia. Successivamente il 3 Marzo 2020 è stata pubblicata una corrispondenza, sempre su Lancet Oncology da parte degli autori, che ha meglio descritto i dati raccolti sulla base di ulteriori evidenze.

Dall’articolo citato alleghiamo il grafico che rappresenta il grado di rischio per tre categorie di persone:

  • Persone in buona salute  (No cancer)
  • Persone con un trascorso oncologico (Cancer survivors)
  • Pazienti oncologici (Patient with Cancer)

in cui si vede che i pazienti oncologici hanno una percentuale maggiore in modo significativo di ricoveri ospedalieri e complicazioni polmonari rispetto a persone in buona salute. Visto che non si sa molto di questo virus sia da un punto di vista clinico sia da un punto di vista epidemiologico, i dati rappresentati nel grafico allegato potranno essere oggetto di variazioni nel corso della evoluzione della epidemia. Non è però verosimile attendersi che le attuali significative differenze spariscano del tutto.

Coronavirus - Rischi per i pazienti oncologici
Coronavirus – Rischi maggiori per i pazienti oncologici

Messaggio: prudenza e seguire le norme emanate a riguardo dal Ministero della Sanità, http://bit.ly/2wGWSTB, e rispettare i vincoli imposti dal Governo sui trasferimenti da e per le zone a codice rosso.

Inoltre per qualunque dubbio su comportamenti da osservare chiedere informazioni su al medico di base o all’oncologo. Ad esempio: in questi giorni è programmata una visita di controllo. È conveniente andare in ospedale ed effettuarla oppure rimandarla di qualche settimana? L’oncologo avrà la conoscenza complessiva, situazione del paziente e dell’ospedale, per dare la migliore indicazione.

Fonti:

Cancer patients in SARS-CoV-2 infection: a nationwide analysis in China, Lancet Oncology, Febbraio 2020, http://bit.ly/2wyoASL

Risk of COVID-19 for patients with cancer, Marzo 2020, http://bit.ly/2wyTlXA

VIDEO TRASMISSIONE OBIETTIVO SALUTE SU RADIO 24: “TUMORE Pancreas: le novità dalla ricerca e il ruolo delle associazioni “, Codice Viola

OBIETTIVO SALUTE SU RADIO 24: “TUMORE PANCREAS: LE NOVITÀ DELLA RICERCA E IL RUOLO DELLE ASSOCIAZIONI “

Nella trasmissione Obiettivo Salute condotta con stile serrato e incisivo da Nicoletta  Carbone si è parlato di: “Tumore Pancreas: le novità dalla ricerca e il ruolo delle associazioni” insieme a Gianpaolo Balzano, Responsabile Chirurgia Pancreatica all’interno dell’Unità Operativa di Chirurgia del Pancreas del San Raffaele di Milano, e Piero Rivizzigno, presidente dell’associazione pazienti Codice Viola.

I temi affrontati durante la trasmissione sono stati:

  • Autorizzazione e introduzione del protocollo PAXG,
  • Importanza delle associazioni nell’ecosistema degli attori della sanità,
  • Perché la ricerca indipendente è importante,
  • Approccio con schemi chemio neoadiuvanti e nuova sperimentazione,
  • Rilevanza della multidisciplinarietà,
  • Perché il filtraggio dell informazioni su internet è importante: come e dove cercare i centri di riferimento

Per qualsiasi informazione aggiuntiva scrivere a: info@codiceviola.org

Diretta Obiettivo Salute

#Facebooklive a Obiettivo Salute – Radio 24 facciamo il punto sulle nocità che riguardano il #pancreas. Ospiti in studio il dott. Gianpaolo Balzano, responsabile dell’Unità di Chirurgia Pancreatica dell’ospedale S. Raffaele di Milano e Piero Rivizzigno, presidente dell'Associazione Codice Viola che si rivolge alle persone colpite da tumore al pancreas e ai loro famigliari

Posted by Radio 24 on Wednesday, February 5, 2020

Intervista all’oncologo Michele Reni – Parte 2

In questa seconda parte dell’intervista all’oncologo Michele Reni, vengono affrontati i temi della peculiarità dell’oncologia pancreatica, della questione della mutazione nativa gBRCAm e dei recenti risultati sperimentazione POLO/Olaparib, dell’accesso alle informazioni sulla disponibilità delle sperimentazioni, in particolare quelle indipendenti ovvero non sponsorizzate dalle case farmaceutiche. La prima parte dell’intervista è disponibile al seguente indirizzo: http://bit.ly/34DjYa5

Dall’oncologo di solito uno ci arriva già con la diagnosi. Ci sono i protocolli da seguire. Dov’è che un bravo oncologo specializzato sul pancreas può fare la differenza rispetto a un onesto oncologo generico?

Il pancreas ha un’incidenza molto bassa e un comportamento molto particolare.  Se un oncologo si occupa, per esempio, di tumori dell’appartato digerente, per la maggior parte visita persone affette da tumore del colon. Il tumore del colon e del pancreas hanno comportamenti molto diversi. Se uno applica al pancreas gli stessi schemi mentali che usa col colon, sbaglia. Le faccio l’esempio di un caso recente. Arriva un paziente seguito in altro centro. Aveva fatto una TC un mese prima di iniziare la chemioterapia. Durante la chemioterapia i marcatori sono in continua discesa, ma alla TC fatta dopo tre mesi di terapia si vede che il tumore è aumentato di dimensioni. Il collega, vedendo che il tumore è aumentato, deduce che la terapia abbia perso efficacia e gliela cambia. È un errore. La TC va fatta quando si inizia una terapia, non un mese prima. Se la TC è ‘vecchia’, si può anche decidere di iniziare la terapia per non perdere tempo a ripetere l’esame, ma al momento della rivalutazione se ne deve tenere conto, avvalendosi degli altri parametri che abbiamo a disposizione per interpretare la risposta al trattamento. Quello che mi viene da pensare è che il tumore fosse aumentato prima di iniziare la terapia; che la terapia stia funzionando me lo dicono i marcatori in continua discesa, oltreché il miglioramento del dolore che il paziente riferisce. Se uno non è abituato a trattare il pancreas, magari pensa che in un mese il tumore possa non essere cambiato più di tanto, ma per il pancreas questo non vale. Lasciato senza cure, in un mese può crescere moltissimo. Un oncologo che si occupi molto di pancreas questo lo sa benissimo e si avvale anche dell’informazione che la clinica e i marcatori forniscono per le sue decisioni.

Si sente tanto parlare dello studio POLO e delle mutazioni BRCA. Riesce a spiegare un po’ la situazione anche a chi di mestiere non fa il genetista?

Lo studio POLO ha dimostrato l’efficacia di un farmaco sui soggetti con le mutazioni dei geni BRCA 1 e 2 native, cioè in tutte le cellule, sia quelle sane che quelle malate. Questi geni hanno il compito di riparare il DNA danneggiato, se sono alterati il meccanismo di riparazione funziona peggio; c’è quindi una maggior probabilità di sviluppare un tumore, ma d’altra parte anche le cellule tumorali hanno maggior difficoltà a riparare i danni che alcuni farmaci procurano loro. La percentuale di soggetti con tumore al pancreas che hanno questa mutazione è circa il 6%. Il test per verificare se si rientra in questa categoria, se ci sono motivi fondati per effettuarlo, è a carico del sistema sanitario nazionale.

Perché ha specificato che la mutazione dev’essere anche nelle cellule sane? In fondo ci interessa colpire quelle malate.

In alcuni casi le cellule sane non hanno i BRCA mutati ma alcune tumorali sì. Lo studio POLO è stato fatto solo sulle persone col gene mutato nativo. Non è detto che il farmaco abbia lo stesso beneficio anche nelle persone col gene mutato solo nel tumore – anzi, in alcune cellule del tumore – quindi non è corretto usarlo in quei casi: non ci sono studi che ne dimostrino l’efficacia; magari a volte usare quel farmaco invece di altri peggiora la situazione. Tra l’altro è un farmaco molto costoso, usarlo anche solo quando non serve danneggia la comunità perché toglie risorse ad altro.

Come dicevamo prima, alcuni medici propongono a loro pazienti con tumore del pancreas costosi test genetici eseguiti da società private sulle cellule malate. Vuole dire che sono inutili?

I test privati di cui parliamo esaminano alcune cellule tumorali. Trovano sicuramente un sacco di mutazioni, altrimenti non sarebbero tumorali. Però riguardano solo le cellule prelevate, non sappiamo cosa troveremmo in un altro posto o in un altro momento. Ma se anche il tumore avesse tutte le cellule uguali, e ripeto che così non è, non esistono farmaci approvati per nessuna di quelle mutazioni nel caso del tumore del pancreas. Se un farmaco funziona per un tumore, per esempio il seno, non è detto che funzioni anche in altri. Non esistono scorciatoie al metodo scientifico. Per valutare il rapporto tra i rischi di un trattamento e i suoi benefici occorre fare uno studio, altrimenti non possiamo fornire al paziente le informazioni corrette.

Un altro aspetto da considerare è che queste aziende private entrano in possesso di informazioni genetiche su fette sempre più grandi della popolazione, senza nessun controllo su ciò che ne fanno o ne faranno in futuro.

A proposito di studi e trial, possibile che per sapere quali sperimentazioni vengono fatte e dove ci si debba basare sul passaparola tra pazienti o medici? Non si può avere un database delle sperimentazioni attive in Italia?

Ci sono due ordini di problemi. Il primo è che questi database esistono, per esempio http://bit.ly/2Q42XAK ma non vengono aggiornati molto spesso, per cui magari si trovano trial che in realtà sono chiusi da un pezzo e non se ne trovano altri dove invece stanno reclutando. Il secondo è che purtroppo in Italia c’è scarsa collaborazione fra i vari centri su questo tema. Per tornare allo studio di cui parlavo nella prima domanda: avrebbe dovuto essere un trial multicentrico di Fase III, con centinaia di pazienti. Alla fine sono stati 90, dei quali 60-70 li abbiamo reclutati noi e i restanti tutti gli altri centri messi assieme. Perché magari al trial aderisce il chirurgo senza che l’oncologo sia d’accordo, o viceversa, o per mille altri motivi. Francia, Gran Bretagna e tutti grandi paesi sfornano studi con migliaia di pazienti. L’Olanda, che è un paese minuscolo, ne ha appena pubblicato uno con qualche centinaia. Noi al massimo decine.

Questo è un campo in cui le associazioni come la vostra possono fare qualcosa. Tenere i contatti con i centri dove si fanno sperimentazioni, sentirli periodicamente per aggiornarsi sullo “stato dell’arte” e rendere pubblici questi dati. La promozione e la conduzione di studi, anche e soprattutto indipendenti dalle aziende farmaceutiche, e il numero di pazienti inseriti da ciascun centro nello studio, dovrebbero essere considerati dei parametri da utilizzare per la valutazione della qualità di un centro. La missione dei centri ad alto volume DEVE soprattutto essere quella di migliorare le possibilità di cura e non solo di praticare una buona routine.

Perché è importante che gli studi siano indipendenti? All’atto pratico cosa cambia se uno studio è indipendente o sponsorizzato da qualche casa farmaceutica?

Sono importanti entrambi. Detto questo, ci sono alcune differenze. La casa farmaceutica ha giustamente anche l’obiettivo di guadagnare. Il fatto che il farmaco funzioni, per lei è la condizione necessaria per riuscire a venderlo. La ricerca indipendente ha come unico fine il paziente.

Va bene, ma alla fine cosa cambia? Che il motivo sia l’uno o l’altro il risultato finale è capire se un farmaco funzioni o no. A meno che non si pensi che le case farmaceutiche abbiano il potere di alterare i dati.

No, alterare i dati no. Però hanno a disposizione una potenza di fuoco pubblicitaria, che la ricerca indipendente non ha, con la quale possono favorire la diffusione di un protocollo di cura che magari ha risultati analoghi a un altro meno costoso. Oppure possono porre l’accento su un aspetto e sminuirne un altro, per esempio la sopravvivenza rispetto alla tossicità.

Il nostro schema PAXG ad esempio utilizza anche farmaci col brevetto scaduto e da poco è stato approvato e ufficilizzato l’utilizzo sul territorio nazionale. È più efficace della cura standard e allo Stato costa di meno. Chiaro che nessuna casa farmaceutica ha interesse a sponsorizzare uno studio del genere.

Un altro aspetto è che la casa farmaceutica punta dove c’è più possibilità di guadagno. Se una malattia ha tre casi nel mondo e un’altra tre milioni, ovvio che chi investe in ricerca, se deve scegliere, punta sulla seconda e non sulla prima. La ricerca indipendente non ha finalità di lucro; indaga dove ci sono quesiti clinici e idee da sperimentare.

Quindi il concetto è che la ricerca sponsorizzata e quella indipendente sono complementari, sono essenziali entrambe?

Esatto.